內經選讀講稿第八單元：脈要精微

脈，切脈，這裏泛指診法。要，要領。精微，精湛微妙。 《 素問 》 有“脈要精微論”篇名，本單元主要討論疾病診法，包括診病原理、原則及具體方法等內容，其中對脈診和色診的闡述尤為詳細。

原文分析

【 原文】 801

【 提示】本節主要論述診病的時間以平旦為宜，以及平旦診病的原理。

【 校注】

( l )平旦：太陽剛升出地平線之時，即清晨、早晨。

( 2 )陰氣未動，陽氣未散：文互相備的修辭。言平旦之時，人剛剛醒寤，體內陰陽之氣未因進食和勞作而被擾動、耗散。

( 3 )氣血未亂：指體內氣血未受到疾病以外因素的干擾，其盛衰狀態能夠真實地反映出來。

( 4 )有過之脈：指有病變的脈象。過，過失、異常。

( 5 )動靜：指脈象的變化。

( 6 )視精明：即觀察眼睛的色澤、動態及視覺。精明，指眼睛和眼神。

( 7 )參伍：錯綜比驗，彼此相參互證。

( 8 )決死生之分：指通過四診參伍，判斷疾病的預後吉凶。決，分辨、判斷。分，異也，區別。

【 分析 】

本節在論述具體診法內容之前，主要論述兩個方面內容。

1.“診法常以平旦“的原則，是診病特別是切脈的最佳時間，平旦診病的原理是病人經過一夜的休息後，尚未勞作和進食，機體內環境處於相對的穩定狀態，沒有受到除疾病外其他因素的干擾，望聞問切所診察出的病理之象均為病氣所致，因而能如實地反映臟腑經脈氣血的盛衰狀況，故此時診病有利於對疾病的正確診斷。但診脈不可能全在平旦，多的是在其他時間，但診病時令病人平靜，保持環境安靜，還是能夠做到的。所以對平旦診脈的時間規定不必拘泥，而只宜守其法度。

2.確立四診合參、全面診察的診法原則。多種診法“參伍“，是〈內經〉診法學的一思想。望、聞、問、切四診是充分運用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分別從不同的角度對疾病診察，反映了多個方面的疾病資料。因此，只有多層次、多角度、廣泛地收集臨牀資料，即切脈、望目察色、觀形體強弱、審察臟腑之盛衰，聞病人所發出的異常聲音，問病人二便排泄情況等多法並用，彼此相參互證，才能全面掌握病情，把握病勢，判斷疾病的預後吉凶。

【 原文】 802

【 提示】　主要論述脈診的原理及運用要領。

【 校注】

( l )脈者，血之府：言經脈為血與氣的匯聚之處。李中梓注：“營行脈中，故為血府。然行是血者，是氣為之司也。《 逆順 》 篇日：‘脈之盛衰者，所以候血氣之虛實。’則知此舉一血而氣在其中，即下文氣治、氣病，義益見矣。”

( 2 )長則氣治：長，指脈體長過本位。氣治，指氣血平和無病。

( 3 )短則氣病：短，指脈體短，不及本位。氣病，指氣血不足之病。 ( 4 )數則煩心，大則病進：脈數為熱，熱則心煩不安。大，指大脈，其象滿指而大，為邪氣有餘之象，故表示病情將進一步發展。

( 5 )上盛則氣高，下盛則氣脹：上指寸口脈的近腕部，下指寸口脈的遠腕部。張介賓注：“上盛者，邪壅於上也;氣高者，喘滿之謂。下盛者，邪滯於下，故腹為脹滿。”一説上下指人體上部的頭面部動脈及下部的足背部動脈，詳參《 素問 · 三部九候論 》 。

( 6 )代則氣衰：脈來緩弱而有規則的間歇，主髒氣衰弱。代，此指代脈。

( 7 )澀則心痛：指脈往來澀滯，主氣滯血疲，故現心痛之症。

( 8 )渾渾革至如湧泉：謂脈來滾滾而急，如泉水急促上湧，盛於指下。“渾渾”同“滾滾”，水流盛大貌。革，急也。 《 脈經 》 《 千金 》 “革”下並重“革”字，“至”字屬下讀。當從。

( 10 )色弊： 《 脈經 》 《 千金》 “色”作“危” , “弊”下並重“弊”字，屬下讀。弊弊，隱也，與下文綿綿義相屬。宜從。

【 分析】

論述脈診的原理及運用要領。由於脈為氣血的藏聚流通之處，所以脈象的變化可反映氣血的病變。因此，原文接着舉例敍述長、短、數、大、上、下、代、細、澀、渾渾革至、綿綿其去等十餘種脈象及其主病。提示在脈診時，一要注意脈動的頻率快慢，如“數則煩心”。二要注意脈動的節律齊差，如“代則氣衰”。三要注意脈象的體態，如上、下、長、短几種脈象是對脈位的論述，渾渾、綿綿、大脈是論脈勢，細脈論脈體的闊狹，澀脈論脈中氣血運行的流利程度。從而舉例説明了脈診的診斷要點，對脈診的應用起到了提綱掣領的作用。

【 原文】803

【 提示】詳述望色、察目的原理及其注意要點。

【 校注】

( l )精明五色者，氣之華也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元氣充足，故精華發見於外也。”

( 2 )白裹朱：指面色隱然紅潤而不露。“白”通“帛”，即白色的絲織物。朱，硃砂。

( 3 )五色精微象見矣，其壽不久：指五臟之真髒色外露，敗象顯現，預後不良。見，同“現”。於它《 香草續校書 · 內經素問 》 注：“微，蓋衰微之義。精微者，精衰也。五色精微象見者，五色精衰象見也”。

【 分析】

論述望色、察目的原理及要點。由於顏面五色和目之精光神氣皆為臟腑精氣的外在表現，因此，望色、察目可以瞭解臟腑精氣的盛衰及其病變。而且由於其容易觀察，故為臨證所常用。本節通過“五欲”、“五不欲”之色的論述，提出望色的要點。大凡色診，皆以潤澤光亮含蓄為善色，疾病預後良好;以晦暗枯搞外露為惡色，疾病預後不良。望目的要點為了解目的視覺、色覺及神氣正常與否。如果兩目有神，視物清晰，辨色準確，為精氣未衰;兩目無神，視物大小相混，長短不分，黑白不辨，則為精氣衰竭之徵。這些論述對今天臨牀診病仍然具有實踐價值。

【 原文】804

【 提示】主要闡述了聞聲問疾的原理及其應用要點。

【 校注】

( 1 )五藏者，中之守：言五臟為精神藏舍之處，各司職守。

( 2 )中盛藏滿：中，體內，內臟。盛，邪氣壅盛。藏滿，內臟之氣脹滿，即氣機壅滯。

( 3 )氣勝傷恐者：意指脾臟功能失調而善傷於恐。氣勝，指上句內臟之氣脹滿。恐為腎志，取土克水之義。另一説此句為衍文。

( 4 )中氣之濕：中土奎滯，水濕不運，濕邪內藴。中氣，指脾胃。

( 5 )奪氣：正氣被劫奪、耗傷。

( 6 )倉凜不藏：指泄瀉、大便失禁等。倉凜，此喻腸胃。

( 7 )門户不要：門户，指幽門、)閡門、魄門等。“要”，通“約”。

【 分析】

論述聞聲問疾的原理及應用要點。人以五臟為本，五臟藏精舍神，在體內各有職守。病人聲音的清濁、語音的高低、語言的正常與否及二便情況，均反映了五臟的功能狀況。因此察五臟得守與失，可從聞聲及問病入手。如聲音重濁，為脾臟失守，中土壅滯，水濕不運;聲低息微，言不接續，為氣被劫奪，肺臟失守;衣被不斂，言語善惡不避親疏，神明之亂，多為心神失守;泄利不止，大便失禁，門户不固，為脾胃失守;遺尿、小便失禁，為膀胱失約，腎臟失守。

【 原文】 805

【 提示】主要闡述瞭望形體診病的原理及要領。

【 校注】

( l )五藏者，身之強：五臟為身體強健之本。

( 2 )精明：精氣神明。一説指目。

( 3 )頭傾視深：指頭低垂不能抬舉，目眶凹陷。

( 4 )背者，胸中之府：張志聰注：“心肺居於胸中，而俞在肩背，故背為胸之府。”

( 5 )僂附：指身體彎曲不能直立，需依附於他物而行。

( 6 )振掉：震顫搖擺。

( 7 )得強則生，失強則死：五臟精氣旺盛，則身體強健，謂之“得強”，故生。若五臟精氣衰敗，則身形敗壞，謂之“失強”，故死。

【 分析】

論述望形體診病的原理及要領。察五臟得強與失強，可審身體的頭、胸、腰、膝、脛(骨)“五府”。如頭低垂不舉，目陷無光，為五臟精氣已衰，神氣將失;背曲肩垂，為心肺精氣衰敗，不能上營肩背;腰痛轉側困難，為腎氣將敗等。這些描述均是古人臨牀經驗的總結，對今天臨牀仍有借鑑作用。

【 原文】 806

【 提示】重點闡述脈象與四時相應的機理及意義.

【 校注】

( 1 )其與天運轉大：意為脈象的變化與天體運轉的規律相應，有同樣廣博精深的道理。其，指脈。大，廣博精深。

( 2 )忿：指秋氣肅殺勁急之勢，應氣候之涼。

( 3)怒：指冬氣嚴寒凜冽，北風怒號之勢。

( 4 )四變之動，脈與之上下：春夏秋冬四季氣候的變動，脈象也隨之發生相應變化。上下，指脈象的波動。

( 5 )中：合也。

( 6 )規、矩、權、衡：均為古之衡器和量具，引申為判斷的準繩。此喻四時脈象，規，做圓之器，喻春季脈圓滑之象;矩，做方之器，喻夏季脈方盛之象;衡，稱杆，喻秋季脈不上不下，平衡於中;權，稱錘，喻冬季脈伏沉之象。

( 7 )冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下：冬至四十五日後為立春的時節，此後陽氣漸長，陰氣漸消。

( 8 )夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下：夏至四十五日後為立秋的時節，此後陰氣漸長，陽氣漸消。標準。期，度也。

(9 )得一之情：即掌握人與天地如一之理。

( 10 )聲合五音，色合五行，脈合陰陽：張介賓：“聲合宮商角羽，色合金木水火土，脈合四時陰陽。雖三者若乎有分，而理則一也。” 【 分析 】

脈應四時，是“人與天地相參”在脈象上的反映。自然界陰陽二氣的消長決定了春、夏、秋、冬四時變化，而自然界陰陽的變化規律，以冬至和夏至為兩個轉折點，冬至一陽生，夏至一陰生，陰陽消長，四時更迭，從而有春温、夏暑、秋涼、冬寒的氣候特徵。“四變之動，脈與之上下”，人與天地相參，脈象規矩權衡，相期而至，隨四時陰陽的變化規律而呈現出週期性的變化。若脈象與四時陰陽消長變化不能相應而出現錯亂，即可通過錯亂之脈而診知發病的臟腑部位，並可根據五行生剋規律進一步推測疾病的預後吉凶。因此，察時脈辨病，並進一步施治，必須把握天人如一的規律，因時制宜。

【 原文】 807

【 提示】夢與人的生理、心理、病理密切相關。

【 校注】

( 1 )短蟲：指燒蟲。

( 2 )長蟲：指蛔蟲。

【 分析】

夢是體內臟腑經絡、氣血陰陽盛衰變化的反映，通過詢問解析病人所述的不同夢境，可以判斷人體臟腑功能之強弱、邪氣的盛衰和病變的'部位。其方法一是運用類比方法論夢定性，如水為陰，故陰盛可夢大水恐懼;火為陽，陽盛可夢大火蟠灼;陰陽俱盛可夢見爭鬥。二是根據發病臟腑的生理特點論夢定位。如肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭。現代研究認為，反覆出現的同一夢境可能是疾病先兆，因而夢可能是疾病的客觀反應，對診斷有一定的參考價值。

【 原文】 808

【 提示】提出診脈的基本條件，以及要掌握四時的正常脈象以及運用要領。

【 校注】

( l )虛靜為保：言診脈以清虛寧靜至為重要。“保”，通“寶”。

( 2 )春日浮，如魚之遊在波：春季之脈雖浮動而未全出，故如魚之遊在水波之中。

( 3 )夏日在膚，泛泛乎萬物有餘：形容夏季之脈象浮於膚表，盈滿指下而洪大。泛泛乎，眾盛貌。

( 4 )秋日下膚，蟄蟲將去：下膚，指脈象由浮趨沉，在皮膚之下。蟄蟲，指藏伏土中越冬的昆蟲。去，藏也。

( 5 )冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室：形容冬日脈沉在骨，如蟄蟲潛藏，人們居室不出。周，《 太素 》 作“固”。宜從。

( 6 )知內者按而紀之：意為要了解內臟的變化情況，可通過切脈進行診察，找出端緒。內，指內臟;紀，絲縷的頭緒。

( 7 )知外者終而始之：言要了解經脈的變化情況，可據經脈自始至終的循行部位進行診察。外，指經脈，