《黃帝內經》所論之眩暈

《黃帝內經》有關眩暈的論述，《素問》主要有2篇，《靈樞》主要有3篇。

眩暈是“眩”和“暈”的總稱。“眩”為眼花，視物模糊;“暈”是頭暈，如坐車船之中，站立不穩或感覺外界景物旋轉，臨牀上兩者常同時出現，故統稱之為“眩暈”。眩暈常伴有耳鳴、噁心、嘔吐，甚者猝倒等症狀。

眩暈一證，始見於《黃帝內經》。有關眩暈的論述，《素問》主要有“至真要大論”、“六元正紀大論”;《靈樞》主要有“海論”篇、“口問”篇和“衞氣”篇。由於歷代醫家偏重於對《素問》所論之眩暈的研究，而忽略了對《靈樞》所論之眩暈的研究，以致《素問》所論之眩暈對後世產生巨大影響，而對《靈樞》所論之眩暈卻問津者甚少。《素問》所論之眩暈與《靈樞》所論之眩暈有何區別?略作探析如下。

1 《素問》眩暈之論及其對後世的影響

《素問》關於眩暈的記載主要見於“至真要大論”和“六元正紀大論”。《素問・至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬於肝。”《素問・六元正紀大論》曰;“木鬱之發……，甚則耳鳴眩轉。”但其所論對後世的影響，“六元正紀大論”遠沒有“至真要大論”大。《素問・至真要大論》“諸風掉眩，皆屬於肝”一句，原文“帝曰：願問病機何如?岐伯曰：諸風掉眩，皆屬於肝。諸寒收引，皆屬於腎……。”岐伯回黃帝日共十九句，以致成為經典的“病機十九條”。“病機十九條”把“諸風掉眩，皆屬於肝”放在第一條，對後世在中醫學發展上發生巨大影響。金・劉完素對《黃帝內經》頗有研究，他受《素問》所論之眩暈的影響，主張以“風火”立論。他在《河間六書》中提出“風火皆陽，陽多兼化，陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉”之觀點。他認為須用滋陰潛陽之法治之。元・朱丹溪對眩暈理論有所創新，提出以“痰”立論，其經典論述為“無痰則不作眩”(《丹溪心法》)。主張治擬祛痰為先。明・張介賓則提出以“虛”立論，《景嶽全書》“眩運(暈)論”提出“無虛不能作眩”和“上虛則眩”兩個觀點，前一種觀點屬《紊問》所論之眩暈觀點，後一種觀點則是《靈樞》所論之眩暈的.觀點。在《素問》眩暈的影響下，上述醫家創新了“風火論”、“痰論”、“虛論”，形成眩暈二大半學派，對後世治療“眩暈”起到重要作用。

2 《炅樞》眩暈之論及其對後世的影響

《靈樞》有關眩暈的記載主要見於“海論”篇、“口問”篇和“衞氣”篇。《靈樞・海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”《靈樞・口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞・衞氣》曰：“上虛則眩”。《靈樞》所論之眩暈的關鍵是“髓海不足”、“上氣不足”、“腦不滿”和“上虛”，儼然一派“虛”象。從數量上看，《靈樞》有3篇論述眩暈的經文，但後世醫家對其研究卻甚少。唯獨張介賓在《靈樞》所論之眩暈的基礎上，獨闢“無虛不能作眩”學説，竭力推崇“上虛則眩”觀點，成為研究《靈樞》所論之眩暈第一人。他在“眩運(暈)論”中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”“兼火兼痰”一句顯然是針對劉完素、朱丹溪而言。他認為劉完素、朱丹溪所創之“眩暈”學説，以一概全，忽略了《靈樞》“上氣不足，腦為之不滿。”“髓海不足，則腦轉耳鳴”的論述。他説：“頭痛之病。上實證也，頭眩之病，上虛證也。”明確指出了“上虛”是致眩的根本。可見張介賓是研究《黃帝內經》的兩棲人物，受《素問》所論之眩暈的影響，創立了“無虛不能作眩”學説，而受《靈樞》所論之眩暈的影響，推崇“上虛則眩”理論，成為研究《靈樞》所論之眩暈的半個學派。可遺憾的是後世醫家只應用其“無虛不能作眩”説，而忽視了其“上虛則眩”論。

3 《素問》與《靈樞》所論之眩暈在病因上的異同

《素問》描述眩暈的病因是“風”與“鬱”，而責之以肝。《素問・至真要大論》認為所有因“風”引起的眩暈，都與“肝”有關係。肝。五行中歸屬於木，木性條達，最惡抑鬱，風屬陽，常與火相伍，其性上炎，這就間接地指出了肝風、肝鬱、肝陽，其實質是指肝風內動，肝火上炎，肝陽上亢，上擾清官，導致眩暈。所以《素問・六元正紀大論》進一步明確指出，鬱是病因。其髒在肝，肝氣鬱結，失於條達……，嚴重的則出現頭暈、耳鳴、目眩等症狀。可見《素問》眩暈是以臟腑辨證為基礎的。

而《靈樞》描述眩暈的病因與“氣”和“虛”有關，其所病臟器在“髓海”、“腦”，腦為髓海，故實指“腦髓”。《靈樞・口問》篇認為：當向上推動之氣不足，血無以上奉於腦，則髓因此而虛虧，導致耳因此而鳴、頭因此而暈、目因此而眩。《靈樞・衞氣》篇則更直接地指出“虛”就會導致眩暈，並且指出這個虛是“上虛”。《靈樞・海論》篇也明確指出，當腦髓虛虧的時候就會出現眩暈、耳鳴。可見《靈樞》所論之眩暈的病因是“虛”和“氣”，中醫學認為“氣血同源”，實際上這個氣已經包含了“血”，不難看出《靈樞》所論之眩暈是以氣血辨證為基礎的。

4 《素問》與《靈樞》所論之眩暈在病理上的異同

《素問》所論之眩暈，其病理表現可有實證和虛證之分，實證見於肝火上炎，或肝鬱化火，“風火皆陽，陽多兼化，陽主乎動，兩陽相搏”，厥逆攻腦，清官受擾，而致頭暈目眩;虛證多見於腎陰虛損，累及肝陰，以致肝腎陰虧，不能制約肝陽，出現肝陽上亢，虛風內動，頭重身搖，而為頭暈。

《靈樞》所論之眩暈，病理表現為“上氣不足”、“腦為之不滿”、“髓海不足”，其實質是“上虛”。中醫學認為，“氣血同源”，氣為血之帥，血為氣之母。血生成依賴於氣，其運行靠氣來推動，氣的推動功能又靠血的濡養，互為依存，缺一不可。上氣不足，則血無以推動，故出現“髓海不足”，“腦為之不滿”，髓海空虛，腦失濡養，眩暈也隨之發生，即所謂“上虛則眩”。張介賓所言之“虛”，有標、本兩層意思，一是標虛本不虛，二是標本俱虛。前者是體位概念上的，表明“上虛”不一定下也虛，屬標虛本實之證;後者是標，本皆虛之證，即通常意義上的“無虛不能作眩”。《靈樞》所論之眩暈的核心在於“上虛”之眩，而並不是標、本俱虛之眩，這是《靈樞》所論之眩暈有別於《素問》所論之眩暈的地方。也是・《靈樞》所論之眩暈的真諦所在。

5 《素問》與《靈樞》所論之眩暈在治療上的異同

關於眩暈的治療，《素問》所論之眩暈以平肝、潛陽、熄風為治療原則，代表方為天麻鈎藤飲。偏於陽虛者，治宜補腎助陽，以右歸丸為主方偏於陰虛者，治宜補腎滋陰，以知柏地黃丸為主方;痰濕內阻者，治宜燥濕祛痰，健脾和胃，以半夏白朮天麻湯加減治之。

《靈樞》所論之眩暈當以補虛為主，方有補中益氣湯、四君子湯、左歸丸、右歸丸等。但從現代醫學的觀點來看，《靈樞》所論之眩暈則與椎動脈供血不足十分相似。研究也~證實，眩暈病人經多普勒(TCD)檢查，多數表現為椎動脈供血不足，其血流速呈減慢或增快表現。我們採用三維CT血管造影技術(3D-CTA)與椎動脈供血不足對照研究，發現75%的病人存在血管形態學的變化，表現為椎動脈閉塞不全、椎動脈痙攣、先天纖細、椎動脈走行異常、骨性因素壓迫(包括骨質增生、骨質畸形、纖維束帶牽拉)、椎動脈不規則狹窄等。這些現象與《靈樞》所論之眩暈相一致。因此，目前臨牀則更多地應用補氣、活血、化瘀之法，以改善血管壁彈性，加快血液流速，有效地改善和增加腦組織的血液灌注量為目的。選用丹蔘、川芎，紅花以活血化瘀;用葛根緩解血管痙攣;加大黃芪用量以補氣，以助推血液上行，改善椎動脈供血狀況，來改善和消除眩暈症狀。