工傷仲裁申請書（通用5篇）

當下市場經濟活躍，交易頻繁，有各項事務需要申請書，不同的使用場景有不同的申請書。一起來參考申請書是怎麼寫的吧，以下是小編收集整理的工傷仲裁申請書（通用5篇），歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

工傷仲裁申請書1

申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxx，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連雲港寧海XX建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號。

法定代表人：徐XX。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20XX年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於20XX年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20XX年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20XX]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20XX年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【20XX】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20XX年9月12日

工傷仲裁申請書2

申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別____________。

由於申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷仲裁申請書3

申訴人：___，身份證號：__________________，住址：__省（市）__市（區）__路（街）__號。

被訴人：_____（用人單位全稱），法定代表人：___，地址：__省（市）__市（區）__路（街）__號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人___費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計___元（已給足的項目可以不寫）。

二、承擔___責任並賠償損失___元。

三、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關係__年，__年__月__日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敍述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的.合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

　　__省（市）__市（區）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

工傷仲裁申請書4

申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳xx，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　20xx年9月24日

工傷仲裁申請書5

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項和理由：

申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院於xx年x月x日已審理完結，下達了[20xx]x法民初字第xxx號民事判決書，並於xx年x月x日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效後xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於xx年x月x日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　xx市xx區人民法院

　　申請人：王x

　　xx年xx月x日