勞動仲裁申請書範本（工傷）

工傷的勞動仲裁申請書如何寫?那麼，下面是小編給大家整理收集的勞動仲裁申請書範本(工傷)，希望對大家有幫助。

　　勞動仲裁申請書範本(工傷)1

申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯繫電話：xxxxxxxxxx7

被申請人：xxxx建設股份有限公司。住所地：xx市xx區xx大道xx號科技工業園xx號。聯繫電話：xxxxxxxxxx

法定代表人：孫xx。職務：董事長。

請求事項：

確認申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關係。

事實與理由：

20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達關段橋樑災後水毀工程項目部負責人高xx，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業務的組成部分，受被申請人工程項目部的勞動管理，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據：被申請人工程項目部負責高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險。20xx年2月10日9時30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負責人高xx指派，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮)購買工程施工作業工具電鑽、烤火爐並給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動關係。

申請人認為：根據我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關於確立勞動關係有關事項的通知》、(勞社部發【xxx5】12號)、《勞動爭議調解仲裁法》的規定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實勞動關係。據此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認。

此致

　　xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：李xx

　　20xx年x月x日

附：1、仲裁申請書份;

2、證據份。

　　勞動仲裁申請書範本(工傷)2

申請人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號：xxxxxxx，

被申請人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：徐xx。

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20xx年2月xx應聘到xxxx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設勞務有限公司勞務派遣到xxxx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經xxxx司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人xx後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的.規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　20xx年6月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份