工傷事故仲裁申請書範本

發生工傷事故協商不了怎麼辦?仲裁申請吧，下面是小編給大家整理的工傷事故仲裁申請書範本，供大家閲讀與參考。

　　工傷事故仲裁申請書範本1

申請人：劉xx，男，xxxx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：廣州XXX物流有限公司

住所地：廣州市黃埔區XX路XX號XXx房

法定代表人：羅xxx

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的'勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xxxx年9月至xxxx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉xx於xxxx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xxxx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。xxxx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xxxx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　廣州市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx

　　工傷事故仲裁申請書範本2

申請人：胡XX

性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541XX

民族：漢

家庭住址：瀏陽市XX縣

通信地址：瀏陽市XX縣

聯繫電話：152XX199827

被申請人：瀏陽市XX機械設備製造有限公司

性質：股份制

單位地址：瀏陽市XX319號

法定代表人：肖XX

聯繫電話：xxxxxxxxxxxxxxxxxXX

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159XX123435

鄧國富 經理 電話：139XX497528

辦公地點：瀏陽市XX路32號

證明人：唐XX 電話：187XX007051

住址：瀏陽市XX鎮

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡XX，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市XX村。於xxxx年4月受聘於瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先後指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

xxxx年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。於xxxx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(複印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(複印件)

5、申請人傷殘鑑定書(複印件)

　　申請人：

　　xxxx年 6 月25日