工傷勞動仲裁申請書（精選15篇）

工傷勞動仲裁申請書範本

什麼是是申請書？

申請書是個人或集體向組織、機關、企事業單位或社會團體表述願望、提出請求時使用的一種文書。申請書的使用範圍廣泛，申請書也是一種專用書信，它同一般書信一樣，也是表情達意的工具。

申請書要求一事一議，內容要單純。不同的對象有不同的申請書，常見的有入團申請書、入黨申請書等。

工傷勞動仲裁申請書（精選15篇）

在社會不斷進步的今天，我們每個人都可能要用到申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編收集整理的工傷勞動仲裁申請書（精選15篇），希望能夠幫助到大家。

工傷勞動仲裁申請書1

申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：__市______有限責任公司

地址：__市朝陽區___街道___號

法定代表人：李__職務：董事長

電話：________郵編：____

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院於____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，並於____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效後__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

__市__區人民法院

　　申請人：王__

　　____年__月__日

工傷勞動仲裁申請書2

申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組_號，

被申請人：連雲港寧海__建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路_號 。

法定代表人：徐__

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【____】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

工傷勞動仲裁申請書3

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20XX年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於20XX年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20XX年3月25日

工傷勞動仲裁申請書4

申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司

住所地：__市__區__路__號___房

法定代表人：羅__

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__於____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

__市__區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉__

工傷勞動仲裁申請書5

申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：

被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年9月24日

工傷勞動仲裁申請書6

申請人：

家庭住址：

聯繫電話：

被申請人：

單位地址：

法定代表人：

聯繫電話：

公司負責人：

證明人：

住址：

職務：

申請事項

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院後____天專人護理（共___天×____元）費用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。於_____年____月受聘於___市_______設備有限公司工作。由公司先後指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。於（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。於____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

______市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

工傷勞動仲裁申請書7

申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;xx，xx律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:xx職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。勞動仲裁申請書範文。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

工傷勞動仲裁申請書8

2008 年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種.種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[2010]2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人xx後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關於貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含: 一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據<中華人民共和國勞動合同法> 第八十二條的規定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書範文。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人:

　　年月日

工傷勞動仲裁申請書9

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(2008年1月至今)

事實與理由:

申請人於2005年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的.保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年月日

工傷勞動仲裁申請書10

申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區×××號。

第一被訴人:武漢×××股份有限公司

住所:武漢市經濟技術開發區×××

法定代表人:×××

第二被訴人:武漢×××有限責任公司

住所:武漢市經濟技術開發區×××街

法定代表人:×××

請求事項:

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由:

申訴人於2001年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，2004年3月19日合同期滿後雙方分別於2004年3月和2007年3月又續簽了為期3年的合同，合同於2010年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。2007年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年月日

工傷勞動仲裁申請書11

申請人焦xx，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號

被申請人核工業第七研究設計院。地址:太原市小店區幷州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

仲裁請求:

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由:

申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。2003年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有着落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據<勞動法>及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至海口市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

太原市小店區勞動仲裁委員會

　　申請人:

　　年月日

工傷勞動仲裁申請書12

申請人：

姓名:

性別:

國籍:

民族:

身份證號碼:

出生日期:

工作單位:

住址:

電話：

郵編：

被請人：

單位名稱:

單位性質:

代表人姓名:

性別:

職務:

單位註冊登記地:

電話：

郵編：

請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續;

2、要求被申請人支付2008年春節三天的加班工資900元;

3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;

事實和理由:

申請人張某於2006年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資於下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。2008年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關係於2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4 月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。

申請人認為，根據<上海市單位招工、退工管理辦法>的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關係後，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關係已於2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據<勞動法>相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人2008年春節期間的加班工資。根據<上海市勞動合同條例>，用人單位與勞動者解除勞動關係的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按 2000元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

工傷勞動仲裁申請書13

申訴人：XX，男/女，X族，X年X月X日出生

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;XX，XX律師事務所律師

電話：

被訴人：XXX有限公司

法定代表人：XX 職務：XX

住所地：

通訊方式：

被訴人：XXX有限公司

法定代表人：XX 職務：XX

住所地：

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人X級工傷傷殘補償金合計人民幣XX元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費XX元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費XX元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於X年X月X日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

事實與理由：

此 致

成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　X年X月X日

工傷勞動仲裁申請書14

申請人：    ，男，1968.6.   生，漢族，身份證：

住址：xx省常寧市    號

電話：

被申請人：xx市    辦公設備廠

住所：xx市xx區    工業區

法定代表人：     電話：

訴訟請求事項

1、確認雙方於xxxx年8月20日至xxxx年   月   日期間存在勞動關係。

2、支付於xxxx年9月20日至xxxx年   月   日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於xxxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒有休息。

xxxx年7月12日，申請人在被申請人的衝牀車間操作衝牀機時，不慎被衝牀壓傷左手。xx市xx區人力資源和社會保障局於xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)  號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑑定委員會於xxxx年10月24日作出穗勞鑑初(xxxx)   號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的.醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　xxxx年 月 日

工傷勞動仲裁申請書15

申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202____，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組_號，

被申請人：連雲港寧海__建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路_號 。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【20__】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20__年 9月 12日