工傷賠償仲裁申請書模板

工傷賠償仲裁申請書怎麼寫?下面就是小編特地為大家整理收集的工傷賠償仲裁申請書模板，希望對大家有幫助。

　　工傷賠償仲裁申請書模板1

申請人:陳xx，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委託代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由:XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工傷賠償仲裁申請書模板2

申請人：王**，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：xx市******有限責任公司

地址：xx市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1xxx**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償仲裁申請書模板3

申請人：趙xx，男，48歲，住xx縣xx鄉xxx村x組。

委託代理人：王xx，xxxx律師事務所律師。

被申請人：xx市中發建築工程有限公司。

法定代表人：xx，公司經理。

公司地址：xx市三裏堡90號。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於xxx8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日