個人工傷賠償申請書

工傷，部門或者公司應進行賠償，那麼申請書要怎麼寫。yuwenm小編整理了個人工傷賠償申請書，歡迎欣賞與借鑑。

個人工傷賠償申請書【篇一】

用人單位意見：

張xx於2004年1月9日在上班途中發生的'事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定，符合工傷，同意上報。

法定代表人簽字 李xx

印章(蓋單位公章)

2004年2 月6 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年 月 日

備註：

個人工傷賠償申請書【篇二】

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

個人工傷賠償申請書【篇三】

xx法院：

申請人：xxx，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣xxx樓x棟xx單元xxx室。

請求事項：

1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20XX年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合症。 於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20XX年12月8日作出(20XX)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。

申請人：XXX

日期：20XX年X月XX日