工傷賠償申請書樣板

工傷賠償申請書怎麼寫?下面是小編是小編給大家整理收集的工傷賠償申請書樣板，供大家閲讀參考。

　　工傷賠償申請書樣板1

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委託代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由:XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工傷賠償申請書樣板2

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：xxxxxxxxxxxxx9住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：1xxxxxxxxxx

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

　　工傷賠償申請書樣板3

申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**　　 職務：董事長

電話：********　　 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　北京市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份