高血壓每月的工作計劃

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我院轄區經濟社會發展水平的高血壓病管理系統，對我院轄區居民的高血壓病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據《國家基本公共衞生服務規範》以及市中區衞生局關於高血壓患者健康管理服務規範的要求，結合我院實際情況，制定本年度工作計劃。

一、工作目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衞生服務慢性病管理項目，對各村居民的`高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。

（二）年度目標：

1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。

2、高血壓病人規範管理率達90%。

二、高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，儘早通過規範管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓併發症的發生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查

就醫：在鎮衞生院、各村衞生室醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在鎮衞生院的醫療點、村衞生室等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人羣篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人羣篩查，如超重、肥胖等高危人羣。

（3）人羣健康檔案建立，在建立人羣健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無症狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康諮詢，發現高血壓患者。

2、高血壓患者的規範管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規範》進行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民羣眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。