巴彥淖爾市城鎮居民基本醫保實施辦法

【網絡綜合-內蒙古巴彥淖爾市城鎮居民基本醫療保險實施辦法】：

第一章 總則

第一條 為建立和完善多層次的醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療保險需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《內蒙古自治區人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（內政發〔2007〕87號），結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則：

（一）堅持籌資水平、保障標準與經濟發展水平和各方承受能力相適應原則，低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平。

（二）堅持政府引導、羣眾自願的原則，充分尊重羣眾意願。

（三）堅持以家庭（或個人）繳費為主、政府適當補助的原則，基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有節餘。

（四）堅持權利與義務相對應原則，城鎮居民基本醫療保險參保範圍的居民按規定繳納醫療保險費，享受相應的待遇。

（五）堅持屬地管理原則，實行市級統籌，分級管理，分別核算，旗縣區經辦。城鎮居民基本醫療保險實行全市統一政策，統一標準，逐步實現統一基金管理，統一管理服務。

（六）堅持與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鄉貧困居民醫療救助制度相銜接的原則。

第三條 勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險工作的業務指導,旗縣區醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務工作。

第四條 城鎮居民個人繳納的居民基本醫療保險費與各級政府專項補助資金，上述資金的利息收入及法律法規規定的其他收入，構成城鎮居民基本醫療保險基金。

城鎮居民基本醫療保險基金的管理使用，執行國家和自治區制定的社會保險預算制度、財會制度和內部審計制度。城鎮居民基本醫療保險費直接納入同級財政部門設在國有商業銀行的社會保障基金專户，單獨列賬，分別核算，嚴格管理，不得設立過渡性賬户，不得將保費存入個人存摺。

各級財政補助資金，從居民實際參保之日算起。補助資金列入各級財政預算，每年4月30日前，市、旗縣區財政將城鎮居民醫療保險補助資金撥入財政社會保障基金專户。

第二章 參保範圍及對象

第五條 具有本市城鎮户籍，不屬於城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的以下非從業城鎮居民，可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險。

（一）男60週歲以上（含60週歲）、女55週歲以上（含55週歲）的城鎮居民。

（二）中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生），託兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童。

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》，且完全喪失勞動能力的重度殘疾居民。

第六條 沒有參加新型農村牧區合作醫療的農民工家庭中，長期隨父母在本市市區和旗縣政府所在地居住且在中小學校就讀的農民工子女，可自願參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基本醫療保險基金的籌集和繳費標準

第七條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的城鎮居民，其所在家庭按以下標準繳費，中央及各級地方政府給予適當補助。

（一）中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生），託兒所、幼兒園在冊兒童以及非在校的少年兒童，每人每年籌資標準為120元，各級財政每年人均補助不低於80元，其中：中央財政人均補助40元，自治區財政人均補助20元，市財政人均補助10元，所在旗縣區財政人均補助不低於10元，其餘部分由個人或家庭繳納。

（二）男60週歲以上、女55週歲以上城鎮居民和其他城鎮非從業人員，每人每年籌資標準為210元，各級財政每年人均補助不低於80元，其中：中央財政人均補助40元，自治區財政人均補助20元，市財政人均補助10元，所在旗縣區財政人均補助不低於10元，其餘部分由個人或家庭繳納。

第八條 在上述補助基礎上，對屬於低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需家庭繳費部分，中央財政再按人均5元給予補助，自治區財政按人均3元給予補助，市財政按人均不低於1元給予補助，旗縣財政按人均不低於1元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60週歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，中央財政按人均30元給予補助，自治區財政按人均15元給予補助，市財政按人均不低於10元給予補助，旗縣財政按人均不低於5元給予補助。補助經費納入各級政府財政預算。

第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和地方財政補助標準需要調整時，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出具體調整方案，報市人民政府批准。

第四章 參保登記和繳費

第十條 城鎮居民基本醫療保險實行簡便利民的經辦服務辦法。城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險，可以到當地醫療保險經辦機構設在街道社區的專門辦事機構，或者直接到醫療保險經辦機構辦理參保登記手續，並提供以下材料：

（一）老年人和非在校少年兒童提供《居民户口簿》及《居民身份證》。

（二）中小學階段在校學生，託兒所、幼兒園在冊兒童，由所在學校、幼兒園統一提供花名冊。

（三）享受最低生活保障和完全喪失勞動能力的重度殘疾居民辦理參保登記時，除提供以上有關證明外，屬低保對象的需提供《城市居民最低生活保障證》；屬完全喪失勞動能力的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

第十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民應當在辦理參保登記手續後30日內，按核定的繳費額繳納醫療保險費用。繳費後由當地醫療保險經辦機構統一負責進行參保居民的信息錄入，建立電子檔案，實現聯網管理，併發放城鎮居民基本醫療保險證、卡。

第十二條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民，從參保第二年起，於每年11月底前繳納下一年度參保費用。在校學生和幼兒園在冊兒童的繳費時間可以按學年起始時間確定。

第五章 城鎮居民基本醫療保險待遇

第十三條 城鎮居民基本醫療保險，所籌集的資金主要用於住院和大病門診費用統籌，同時為符合條件的參保者建立普通門診家庭補償金。

第十四條 符合參保條件的居民在規定時間內參保繳費的，從繳費之日的下個月起，因病住院或大病門診即可享受城鎮居民基本醫療保險相應待遇。

以後按時接續城鎮居民醫療保險關係，並按規定足額繳納城鎮居民醫療保險費的，每年繳費後享受待遇的有效期為12個月。未按規定繳納醫療保險費的，按中斷參保處理。

第十五條 符合參保條件的居民，本辦法下發後未在規定時間內參保繳費的，或參保後中斷繳費又重新參保的，從繳費之日起滿6個月後，方可享受居民基本醫療保險待遇。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療保險費用主要是參保者住院醫療費用和大病門診費用。城鎮居民基本醫療保險基金設立起付標準和最高支付限額，住院和大病門診起付標準以下的費用全部由個人承擔。

（一）參保居民在一個參保年度內首次住院或大病門診，其起付標準為：

三級醫院400元、二級醫院及同等級的社區衞生服務機構300元，一級醫院及同等級的社區衞生服務機構200元。

當年二次及以上住院或大病門診的，起付標準在首次住院起付標準的基礎上降低100元。

城市低保對象住院起付標準在相應級別標準上降低100元。

（二）參保居民在參保第一個年度內累計住院或大病門診發生的符合規定的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為2.5萬元。以後參保年限每增加一年，最高支付限額增加1000元，但最高限額為3萬元。

（三）城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上、最高支付限額以下符合規定的《藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施範圍和支付標準》（在國家和自治區尚未出台上述適用於城鎮居民基本醫療保險的目錄和標準之前，暫參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行）的住院醫療費用和大病門診費用，由城鎮居民基本醫療保險基金和參保居民按規定比例支付。由城鎮居民基本醫療保險基金支付部分按照醫療機構等級和所確定的支付比例，採取“分段計算，累加支付”的辦法補償。

二級醫院補償標準為：

（1）起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，補償比例為60％；

（2）5000元以上10000元以下（含10000元）的`部分，補償比例為65％；

（3）10000元以上的部分，補償比例為70％。

一級醫院補償標準為：在二級醫院標準上提高5％。

三級醫院補償標準為：在二級醫院標準上降低5％。

第十七條 參保居民經醫療保險經辦機構批准轉往市外發生的住院醫療費用，在三個目錄範圍內的費用報銷比例統一確定為50%。未經批准轉往市外醫院住院發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：

（一）未經批准在非定點醫療機構就診的；

（二）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故致傷進行治療的；

（三）因本人吸毒、打架鬥毆或者其他違法行為致傷進行治療的；

（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

（五）出國或赴港、澳、台地區就診治療的；

（六）各種健康體檢、入學體檢的；

（七）近視眼矯正術的；

（八）各種減肥、增胖、增高項目；

（九）各種有價疫苗及接種費；

（十）其他按規定應當由個人自付的。

第十九條 參保者家庭成員按本辦法和城鎮職工基本醫療保險相關規定全部參加相應的基本醫療保險，並足額繳納了基本醫療保險費用的，以家庭為單位，按參加城鎮居民基本醫療保險人數，以所籌資金15%的比例建立普通門診家庭補償金。普通門診家庭補償金在城鎮居民基本醫療保險啟動實施後的三個年度內，歸各該家庭所有，逐年劃入，跨年結轉。參加城鎮居民基本醫療保險的家庭成員均可用該補償金支付普通門診費用和購買藥品費用。積極探索門診小病醫療費用統籌和特殊病門診管理保障辦法，逐步實現普通門診費用社會統籌。

第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金建立風險調劑金制度。每年從基金中提取3%的風險調劑金，逐年滾存，累計不超過基金總額的10%。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門提出調整意見，經市政府批准後執行。

第六章 城鎮居民基本醫療保險服務與管理

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中，願意承擔城鎮居民基本醫療保險定點服務的，向當地勞動保障行政部門提出書面申請，由勞動保障行政部門參照城鎮職工定點醫療機構資格管理辦法認定。

第二十三條 醫療保險經辦機構與取得城鎮居民基本醫療保險定點資格中的醫療機構簽訂服務協議，並向社會公佈城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的責任。

第二十四條 參保居民就醫時，必須到城鎮居民定點醫療機構就醫，並主動出示醫療保險證件。需要住院時，先由參保居民本人或家庭預交住院醫療費用，參保居民出院時，在城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍內的，屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記帳，與醫療保險經辦機構定期進行結算。屬於參保居民自付的，由參保居民個人與定點醫療機構直接按規定結算。

第二十五條 住院和大病門診費用補償結算採取手續簡便的結賬方式，屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍並在定點醫療機構發生的醫藥費用，由醫保經辦機構與定點醫療機構以總額預付或按病種付費等方式直接結算。對生活貧困無力預交住院醫療費用的參保居民，可通過城鎮低保對象醫療救助、定點醫療機構適當減免和緩交的方式加以解決。

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險逐步建立“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的工作機制。參保居民因病需要住院治療的，可自主選擇城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構住院治療。因病需要轉往市外治療的，需由本地最高等級的定點醫院提出轉院意見，並經醫療保險經辦機構批准，方可轉往市外醫院住院治療。

第二十七條 已參加本市城鎮居民基本醫療保險居民，户籍遷出本市以外的，其城鎮居民醫療保險關係即行終止，所繳納的城鎮居民醫療保險費不予返還。

第二十八條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民離開本市外出期間因患急病住院的，應在住院之日起7個工作日內向本地醫療保險經辦機構申報並補辦轉院手續，經核准後其所發生的住院醫療費按有關規定支付。未辦理申報，補辦轉院手續的，其所發生的住院醫療費用不予支付。

第二十九條 成立由政府機構、參保居民、社會團體、醫療服務機構、藥品流通單位等方面的代表參加城鎮居民基本醫療保險監督委員會，負責對城鎮居民基本醫療保險管理、服務和運行的監督。城鎮居民基本醫療保險經辦機構要定期向監督委員會彙報工作，接受監督。

第三十條 建立城鎮居民基本醫療保險信息披露制度。醫療保險經辦機構定期向社會公佈基金收入和支付情況。對數額較大的基金補償支出，要在經辦機構和社區的專門公示欄進行公示，保證參保居民享有參與、知情和監督的權利。

第七章 相關責任

第三十一條 醫保經辦機構及有關部門工作人員有下列行為之一的，除追回損失的醫療保險基金外，視其情節，分別給予批評、行政處分。違反法律法規的，按照有關規定追究其法律責任：

（一）在辦理參保登記中，將不符合參保條件人員納入城鎮居民基本醫療保險範圍的；

（二）為不符合條件的居民出具虛假證明的；

（三）在徵繳城鎮居民基本醫療保險費，審核、支付住院醫療費用時徇私舞弊的；

（四）借職務和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（五）玩忽職守、違反財經紀律和城鎮居民基本醫療保險基金管理規定，造成醫療保險基金重大損失的；

（六）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

第三十二條 參保居民有下列行為的，取消參保資格；造成醫保基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，並視情節輕重向社會公佈，構成犯罪的，依法追究相應法律責任。

（一）提供虛假材料辦理參保登記的；

（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；

（三）將本人的城鎮居民基本醫療保險證、卡轉借他人使用或冒名就診、住院的；

（四）偽造、塗改處方及費用單據等憑證的；

（五）提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療保險基金的；

（六）超劑量、超範圍購藥和過量檢查治療等套取城鎮居民醫療保險基金的；

（七）以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的。

第三十三條 定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為的，除扣回違規費用外，同時可按協議和考核辦法規定予以經濟處罰，有騙取醫療保險待遇和基金情節的，由勞動保障行政部門按有關規定處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款，並取消定點資格：

（一）未認真查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就醫、配藥，造成醫療保險基金流失的。

（二）以醫療保險藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥，以藥易物的行為，造成醫療保險基金損失的。

（三）故意延長住院時間，分解住院、分解處方或超量配藥造成醫療保險基金浪費的。

（四）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取醫療保險基金的。

（五）重複收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用，增加醫療保險基金和個人負擔的。

（六）偽造門診或住院病歷、掛名掛牀住院等行為騙取醫療保險基金的。

（七）將非醫療保險基金結付範圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

（八）惡意攻擊醫療保險網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的。

（九）處方用藥不分類或分類錯誤，造成醫療保險基金損失的。

第八章 附則

第三十四條 本實施辦法自印發之日起實施。

第三十五條 本實施辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。