廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法

【導讀】為了進一步完善廣州醫療保險制度，加強和規範醫療保險定點醫療機構管理。切實保障參保人員合法權益，廣州社會保障局根據相關條例制定了《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》。本辦法於2014年7月1日正式實行，具體內容如下。

【政策文件】：廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法

【發文字號】：穗人社發〔2014〕16號

【執行時間】：2014年7月1日起

【有效期限】：5年

【相關條例】：廣州市社會醫療保險辦法

第一條 為進一步加強和規範廣州市社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的醫療服務管理，維護參保人員合法權益和醫療保險基金安全，根據《廣州市社會醫療保險條例》、《關於印發〈廣東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法（試行）〉的通知》（粵人社函〔2011〕4282號）及《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》（穗人社發〔2013〕70號）等規定及相關政策，制訂本辦法。

第二條 本市醫療保險統籌區內開展門診及住院醫療服務的定點醫療機構納入分級管理範圍。

第三條 市人力資源社會保障行政部門主管本市定點醫療機構分級管理（以下簡稱分級管理）工作，確定分級管理等級評定結果並對本辦法執行情況進行指導和監督檢查。 市醫療保險經辦機構負責分級管理的具體事務。

第四條 分級管理工作按如下原則組織實施：

（一）堅持公平、公正、公開的原則；

（二）堅持日常考核和年度考核相結合原則；

（三）堅持動態管理的原則。

第五條 根據等級評定結果，將定點醫療機構按AAA級、AA級、A級、無級別四個等級實施管理。AAA級定點醫療機構的數量不超過參評定點醫療機構總數的15%，AA級定點醫療機構的數量不超過參評定點醫療機構總數的60%。

定點醫療機構分級管理的`等級評定與醫療機構等級和屬性均不相關。

第六條 分級管理等級評定考核執行《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》（穗人社發〔2013〕70號）規定的考核內容，具體包括：

（一）社會醫療保險醫療服務基礎管理情況，佔總分值18%；

（二）為參保人提供醫療服務情況，佔總分值60%；

（三）信息系統建設及管理情況，佔總分值12%；

（四）醫療費用控制情況，佔總分值10%。

第七條 本市醫療保險統籌區內具有門診及住院資格、與市醫療保險經辦機構簽訂的醫療服務協議生效滿一年以上的定點醫療機構可參加等級評定，並應當按要求填寫《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理評級申請表》。

定點醫療機構當年納入等級評定考核範圍但未參加評級的，納入下次等級評定範圍評定等級。

第八條 按照《廣州市社會醫療保險門診及住院定點醫療機構分級管理等級評定考核項目與評分標準》，定點醫療機構分級管理等級評定標準如下：

（一）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AAA級：連續履行醫療服務協議滿三年以上；評審得分達到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數15%。

（二）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AA級：評審得分在800 以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數60%。

（三）不符合本條第（一）、（二）項條件，但評審得分在600 以上的定點醫療機構評為A級。

（四）評審得分不足600分的定點醫療機構評為無級別。

（五）定點醫療機構未按要求申請的，直接定為無級別。

第九條 市醫療保險經辦機構在醫療服務協議期最後一個社保年度末開展等級評定工作，等級評定結果應用於下一個醫療服務協議期（以下簡稱新協議期）。定點醫療機構等級評定工作按如下程序辦理：

（一）年度評定考核：市醫療保險經辦機構每個社保年度末對定點醫療機構進行等級評定考核（以下簡稱年度評定考核）。

（二）發佈通知：市醫療保險經辦機構於協議期最後一個社保年度末發佈定點醫療機構分級管理等級評定通知。

（三）申請登記：定點醫療機構填寫《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理評級申請表》，向市社會保險經辦機構申請參加等級評定。

（四）初審評定：市醫療保險經辦機構在等級評定當年度，計算各定點醫療機構協議期內評定考核平均分作為其分級管理等級評定評分，按評定標準初步擬定相應等級。

（五）社會公示：市醫療保險經辦機構統一將定點醫療機構等級評定的初審結果向社會進行公示，公示時間不少於7天。公示期間，定點醫療機構對初審結果有異議的，可向市醫療保險經辦機構申請複核。

（六）結果確認：經公示後的初審結果報市人力資源社會保障行政部門審核確認；擬定為AAA級定點醫療機構的，報省人力資源社會保障行政部門確認。

（七）結果公佈：市人力資源社會保障行政部門將分級管理評審結果向社會公佈。

（八）標牌發放：市人力資源社會保障行政部門向AAA級定點醫療機構頒發標牌。

（九）結果報送：將評審結果報送廣東省人力資源和社會保障廳並抄送廣東省社會保險基金管理局。

第十條 對定點醫療機構的年度評定考核中將視情況在廣州市社會保險醫（藥）專家庫中抽取專家參與評審工作。

第十一條 等級評定結果將作為對定點醫療機構預撥週轉金和醫療費用年終清算的參考指標：已評定等級的，醫療保險經辦機構按一定的比例給予預撥週轉金；評定為AAA級的，在每年度清算時，按《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》(以下簡稱《結算辦法》)所規定的最高支付比例支付其定額內差額費用或超定額補償費用。

AAA級、AA級定點醫療機構優先開展醫療費結算新項目試點，優先將其作為異地就醫合作的定點醫療機構。A級和無級別定點醫療機構不予開展醫療費結算新項目試點。

市醫療保險經辦機構重點監控無級別定點醫療機構醫療服務管理情況。

第十二條 對定點醫療機構評定等級按如下規定實施動態管理：

（一）年度評定考核評分低於其評定等級標準的，降至評分所對應的等級；

（二）定點醫療機構被查實存在違規問題受到通報處理的，降低一個評定等級；受到暫停醫療服務協議處理的，降低至無級別；

（三）因違規被降低至無級別的，下一個評定週期原則上仍按無級別進行管理；

（四）年度評定考核評分高於相應等級評定標準的，評定週期內不上調評定等級。

第十三條 定點醫療機構應配合醫療保險分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理評定考核所需相關資料。不配合或干擾分級管理工作的，相應扣減評定考核分數。

第十四條 本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。