如何起草勞動爭議仲裁申請書

如何起草勞動爭議仲裁申請書?那麼，下面就隨本站小編一起來看看吧。

勞動爭議仲裁申請書一般由申請人(本人)、委託代理人(代理律師)、被申請人(被告)、申請請求、事實和理由，以及落款簽名、日期組成。

在A4紙正中央大標題為“勞動爭議仲裁申請書”。

正文第一部分由申請人姓名、性別、民族、出生年月和住址組成。第二部分由委託代理人+姓名+職務+聯繫方式+代理人律師事務所地點組成。

第三部分為申請請求。列出本次仲裁的緣由。比如，“申請請求：1.裁決確認雙方解除勞動關係，並由被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金16800元。2.裁決支付傷殘就業補助金13600元。”

第四部分為事實和理由。把事情的原委以及經過和爭議點都寫明。包括自己於哪年哪月進入某公司，擔任何職，於何時因為何事出現爭議。比如：“申請人××，××年×月進入被申請人單位××公司工作……××年×月×日下午，申請人在某處因為什麼受傷。在病假期間，單位無任何理由地停發了工資。申請人要求單位支付違法解除勞動合同的賠償金，及應由單位支付的工傷待遇款。”

最後，在申請書正文左下方寫上“此致杭州市××區勞動爭議仲裁委員會”。換行，右下角署上申請人姓名和日期。

範本

　　勞動爭議仲裁申請書

申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:xxxx

被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：xxxx

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:

申訴人於xxx年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。xxx年8月1日至14日在北醫三院住院治療，xxx年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，xxx年12月29日經tt區勞動鑑定委員會鑑定為傷殘六級。由於被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人於xxx年3月扣發了申請人工資564.42元(税後)、xxx年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存摺本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論後，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工緻殘被鑑定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由於被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的',差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費後,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在xxx年8月6日住院治療治療手術後的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市xxx年度職工月平均工資為24045元/12個月=xxx.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

　　北京市tt區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年xx月xx日