損傷控制外科分析報告

　1資料與方法

1．1一般資料

本組2l例中，男16例，女5例。年齡15～56歲，平均28．6歲。開放性損傷20例，致傷原因中，腹部鋭器穿通傷18例，火器傷2例；閉合性損傷1例，致傷原因為車禍所致腹部嚴重擠壓傷。本組全部患者均合併有腹部其他臟器損傷，其中合併l處臟器損傷5例；合併2處臟器損傷9例；合併3處或3處以上臟器損傷7例。本組患者均有嚴重失血性休克，持續的低血壓(<90mmhg，>60min)。損傷血管包括動脈、靜脈、動靜脈複合損傷。動脈損傷包括：腹主動脈2例，腸繫膜上動脈2例，胃網膜動脈2例，髂總動脈2例，髂外動脈1例，肝動脈1例；靜脈損傷包括：下腔靜脈2例，胃網膜靜脈2例，腸繫膜上靜脈1例，腸繫膜下靜脈傷l例，髂外靜脈1例，髂內靜脈1例；腹主動脈與下腔靜脈複合損傷1例，腸繫膜上動脈傷及腸繫膜上靜脈複合損傷1例，胃網膜動靜脈複合損傷l例。

1．2治療方法

積極抗休克同時在氣管插管全身麻醉下緊急開腹手術。本組應用DCS原則的具體措施：行腹主動脈夾閉3例、損傷血管結紮9例、置人暫時腔內分流管7例、紗布填塞3例，簡化手術後回ICU治療，待全身情況改善後再行確定性手術處理。確定性手術行單純損傷性修補6例，血管補片修補4例，血管端一端吻合4例，血管結紮4例，自體血管移植搭橋2例，人工血管移植搭橋l例。

　2結果

本組治癒15例(71．4％)，死亡6例(28．6％)。4例死於失血性休克導致的凝血障礙、低體温和代謝性酸中毒。2例因合併其他臟器嚴重損傷，發生多器官衰竭而死亡。

3討論

DCS改變了嚴重創傷患者一定要在首次手術進行確定性手術的概念，更注重創傷後的臨時生命救護和控制病理生理性改變[2】。它強調提高存活率的措施應優先於增加病死率的.措施，控制過多的、非必須的手術操作對機體所造成的創傷，允許非完整性手術、甚至多次手術。近年來，這一理念在嚴重創傷救治中已得到廣泛應用。腹部血管損傷是腹部創傷最為嚴重的損傷類型之一，若未經及時救治，很快就會進入休克一代謝性酸中毒一低體温．凝血功能障礙的惡性循環中HJ，其發生率雖不高，但通常是致命的。腹部血管損傷因出血量大而迅速，救治過程需爭分奪秒，及早明確診斷對及時採用合理的治療方式十分重要。腹部血管損傷後行血管重建是非常精細和費時的手術，而此時患者往往處於瀕臨生理極限的嚴重失血性休克狀態(本組2l例腹部血管損傷患者均有嚴重失血性休克表現)，難以勝任長時間的手術打擊。對於腹部血管損傷的早期救治而言，止血遠比修復解剖關係更為重要，若未控制大出血、糾正患者凝血功能的紊亂，即使血管重建手術做得很完美也是徒勞的。因此對傷情特別重、全身情況極差的患者應用損傷控制外科理念在較短時間內明確診斷、及時有效地復甦、簡化手術以控制出血、防止污染和早期快速轉送重症病房是搶救成功的關鍵HJ。應用損傷控制性外科原則，腹部血管損傷早期簡化手術可選用採取以下具體措施：①腹主動脈夾閉：對於心跳呼吸驟停或難治性的出血性休克患者是首要的止血方法；②血管結紮：對瀕臨生理極限的創傷患者是實用而又簡便的方法，特別在血管難以暴露、出血兇猛時。腹腔動脈、肝動脈、胃網膜血管、腸繫膜下血管、髂靜脈的損傷均可結紮控制出血，這些血管結紮後不會導致臟器或肢體失活；③暫時性轉流：將簡易轉流管置入損傷血管遠、近端，保持器官的血流灌注，是救治腹腔重要血管損傷簡便而有效的方法。主要用於腸繫膜血管、下腔靜脈、門靜脈和髂動脈；④紗布填塞：紗布填塞適用於靜脈性出血以防血腫進一步增大，特別是下腔靜脈損傷。下腔靜脈位置較深，顯露和修補困難，採用紗布直接壓迫能有效地控制出血。大多數腹部血管損傷死於失血性休克導致的凝血障礙、低體温和代謝性酸中毒。本組死亡6例中有4例死於上述原因，佔66．7％，另外2例囟合併其他臟器嚴重損傷，發生多器官衰竭而死亡，死亡原因均與損傷控制性外科措施無關。值得注意的是腹部血管損傷往往合併有腹部其他臟器損傷。本組全部患者均合併有腹部其他臟器損傷，其中合併l處臟器損傷5例；合併2處臟器損傷9例；合併3處或3處以上臟器損傷7例。

在手術救治時應優先解決血管損傷，然後再解決其他部位的損傷，不危及生命的損傷暫不手術，同時儘可能避免花費時間較多的複雜血管重建技術，如血管端一端吻合、血管移植等，採用簡單且安全有效措施，如破口修補、血管結紮、血管暫時性腔內插管分流壚J。爭取時間中斷休克一代謝性酸中毒一低體温一凝血功能障礙的惡性循環，簡化手術後回ICU治療，待患者病情穩定後再行確定性手術，從而提高腹部血管損傷的救治成功率。