醫院自查報告（精選6篇）

時間過得太快，讓人不知所措，工作已經告一段落了，回顧這段時間取得的成績和出現的問題，是時候靜下心來好好寫寫自查報告了。那麼一份詳細的自查報告要怎麼寫呢？以下是小編精心整理的醫院自查報告（精選6篇），供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫院自查報告1

根據上級下發的《北京市衞計委關於開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衞生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

一、自查結果

1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院範圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控並有登記。

2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。

3.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4.按照醫療廢物處置規範，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規範流程收集、暫存、轉運醫療廢物，並做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衞生及空氣、物表消毒工作，並做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規範及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7.醫院感染管理小組對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衞生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用後採取毀形消毒措施。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

1.手衞生依從性不高

2.幹手設備不完善

3.缺少醫用織物管理制度

4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衞生知識提高醫務人員手衞生依從性。

2.配備一次性幹手巾

3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫院感染委員會議，並及時進行記錄。

醫院自查報告2

20xx年度我院在上級衞生部門的領導下，組織全院所有醫務人員認真開展平安醫院創建工作。加強醫院基礎管理，提高醫療服務質量和技術水平，使醫患糾紛明顯減少；通過醫患糾紛調處機制的逐步完善，使醫患關係更加和諧發展，促進我鎮衞生事業持續健康發展。根據根據《廣東省“平安醫院”創建工作考核評分細則》的要求，我院特組織人員進行了自查、自評，現在對自查結果彙報如下：

通過此項工作的開展，我院的執業環境明顯改善。我院本年度開展了多項創建活動，並及時跟換創建活動宣傳欄的內容。我院定製有醫療衞生報，並且在相關的例會上及時發放給各村衞生站。

一、我院每月自查醫療服務質量，院內醫務人員醫德醫風良好，基礎管理到位，極個別的醫務人員在醫療文書方面不是很規範，此項有待於提高。醫療服務方面，我院堅持一切以病人為中心的服務理念。及時為患者排憂解難。對於醫療安全及醫療收費方面，嚴格執行上級有關部門的規定。藥品及醫療器械的管理也嚴格按照相關法律執行。嚴格實行手術分級及分類的管理，並做好每一項的記錄工作。

二、我院沒有發生內部醫患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發公共事件和突發公共衞生事件進行演練。並備有相關預案。

三、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續提高，我院加強了與本地公安派出所的聯繫與合作。

四、我院成立的專門的小組定期對醫患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執行。患者對我院的工作滿意度達95以上。

五、我院建立健全了以醫院為主體，以制度建設為核心的創建工作長效機制，備有醫療事故預防制度和處理預案並且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫療安全會議，並有相關記錄材料。

六、對於個別暫時沒有做到位的工作，我院正在積極改善。

根據《廣東省“平安醫院”創建工作考核評分細則》，我院此次自評結果：基本良好！

醫院自查報告3

自我縣醫療衞生單位開展禁煙活動以來，我院制定了一列的工作計劃和制度，通過健康教育主題會、院職工大會等多種形式宣傳吸煙有害健康的知識，使全院職工充分認識到吸煙的危害和禁煙的意義，嚴格執行醫院禁煙制度。禁煙意識增強。現將院具體禁煙自查工作報告如下：

一、成立領導小組，落實禁煙職責

為促進《無煙醫療衞生系統工作實施方案》的落實，我院領導召開禁煙動員大會，號召全院職工戒煙、禁煙。同時，成立禁煙領導小組,湯洪波院長任組長,孫永軍、孫悦勝、副院長任副組長,各科室負責人任成員。領導小組下設辦公室，掛靠公共衞生科，辦公室主任由劉元鑑同志兼任。領導小組按照上級禁煙規定，嚴抓我院禁煙工作，有效控制了院內吸煙的現象。

二、結合實際，制定禁煙制度

為深入貫徹落實禁煙實施方案，為患者和醫院職工創建無煙環境，確保全院人員的身體健康，指出確定各科室科主任為科室禁煙工作的第一責人，我院職工在醫院內一律禁止吸煙、院內所有的工作場所禁止擺放煙灰缸、全院職工均有義務進行同伴教育及相互監督，均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳等規定。，另外，通過、橫幅等進行控煙宣傳，在門急診及相關科室製作了禁煙宣傳標語、禁煙宣傳單，對患者及家屬進行宣傳，倡導健康的生活方式。

使得醫院吸煙人員在工作區域內能夠依照規定自我約束、自我控制，全力創建無煙環境。

三、大力宣傳，增強衞生健康知識

充分利用健康教育主題會、學習會、培訓會等多種形式，積極開展禁煙宣傳教育，提高全體幹部職工的禁煙意識，培養幹部職工不吸煙、及時勸阻他人不吸煙的良好行為習慣，增強“被吸煙”人羣的健康意識、自我保護能力，進一步提高控煙力度。宣傳吸煙有害健康的醫學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在醫院內吸煙，大力宣傳吸煙危害，增強控煙效果。使有吸煙史的煙民在一個無煙的大環境下慢慢戒除手中的香煙。自活動以來，向來診病人和家屬發放禁煙、戒煙宣傳資料。

四、嚴格監督檢查，獎懲分明

為了確保禁煙工作能夠落到實處，全院實現無煙環境。禁煙工作辦公室每週進行不定期組織抽查、突擊檢查，檢查發現的問題及時發放到各科室，並要求及時整改。如：發現院職工在工作場所內吸煙，根據已制定的禁煙考評獎懲制度，第一次給予口頭警告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批評並開始扣發獎金（起始額度為30元，以後每增加一次，扣發額度為前一次額度的2倍，每月累計，從當月個人工資中扣除）；每年出現三次以上（含三次）違反控煙規定者，將會被記入控煙考評獎懲記錄表，並取消當年評優資格。

自我院開展“創建無煙”活動以來，禁煙效果十分明顯。不僅促進了健康教育、精神文明的建設，而且提高了我院職工及社會吸煙人士對煙草危害健康知識的認識，提高了全院職工拒絕香煙的自制力。為創造良好的無煙環境，促進院內所有員工的身心健康做出一定的成績。但由於醫院所面對的人羣流動性大，人員複雜，因此要徹底杜絕吸煙現象，提高民眾對煙草危害的認識，自覺控煙，我們仍需努力宣傳，真正發揮健康指導的作用。

在今後的工作中，我們將繼續抓好禁煙工作，盡最大努力開闢一個清潔、美麗、純淨的健康環境。

醫院自查報告4

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衞生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超範圍行醫的行為，無非衞生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定註冊，無超範圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衞生法律、法規、規章彙編成冊，下發到各科室，並定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨牀的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規範和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨牀科室的管理層次，建立了

各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，並按照衞生部和省衞生廳關於建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衞生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨牀需要。病房牀位數與病房護士比1：0.53（骨科牀位與護士比為1:0.6），ICU病房牀數與牀位比0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。衞生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。牀位數與衞技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員佔職工人數比例、中高級技術人才佔衞生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨幹培養，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨幹出走的'現象。

醫務人員繼續

教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衞生規劃並經權限衞生行政部門批准。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、年度計劃，並有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地蒐集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨牀工作和各級衞生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火牆軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫療與上級醫院的技術諮詢途徑。

（三）、財務管理

1）、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬户。建立了醫院財務會計管理信息系統。

2）、重大項目集體討論後按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。

3）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規範醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等採購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衞生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬於《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的採購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨牀科室徵求設備管理意見，並及時改進。

（二）後勤管理

後勤保障滿足臨牀工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法

規，設立污水淨化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區佈局基本合理，管理規範，設置了諮詢台，提供了醫療諮詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂並執行了藥品採購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平台採購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液製品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規範，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定並執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥櫃、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

（四）、教學與科研管理

建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨牀教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統一管理。

醫院自查報告5

根據衞生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民羣眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，於20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果彙報如下：

一、醫院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由於領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。

3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用後毀型統一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理小組對重點科室採取定期監測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。

9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。

10、醫務人員嚴格落實手衞生規範，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規範，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規範管理醫療廢物。

5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。

醫院自查報告6

按照《縣衞生局關於轉發的通知》（睢衞【20XX】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況彙報如下：

一、加強組織領導

我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，並對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們發現存在以下問題：

1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒設施不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染細節做得不夠。

針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

一、進一步完善制度並落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規範有關人員行為。加強制度的建設和學習，並認真貫徹落實執行，對於提高防範意識，降低醫院感染的發病率極為重要。

二、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規範了供應室的流程佈局，並重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。

三、醫院認真搞好環境衞生、室內衞生、個人衞生和飲食衞生，加強對病人的衞生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

四、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。