醫療保險工作計劃精選

我局堅持穩步推進與積極探索並重，提高經辦能力，全力推進我縣醫保工作取得新發展，為構建和諧蓬溪做出了積極的貢獻。2015年，醫療保險工作要將擴大覆蓋、完善政策與改進管理服務結合起來，加強醫院的日常管理和對定點醫院費用增長過快的管理措施，在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，使得我局2015年的醫療保險工作更上一個台階。

醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:

一、定點醫院的醫保管理人員培訓

找準加強定點醫院管理的切入點，配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋樑作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行年度考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規範管理。

二、是搭建醫保網絡平台

20XX年4月1日按市委.市政府的統一安排,全縣正式啟動實施城鎮居民基本醫療保險，到目前為止參保率達50%，參保人數達38275人，完成市委.市政府下達目標任務37900人的`101%,徵收基金99.5萬元。到現在的醫保網絡系統不斷完善,及時建立醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等,增強了動態管理，方便參保人員就醫及醫保部門的管理。

三、下階段工作建議

為了加強“兩定”管理，與21家定點醫院，57家藥店簽定了服務協議，並不斷完善協議，細化量化協議內容。但是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,對醫保費用控制要求牴觸較大，所以導致費用增長過快，關於定點醫院費用增長過快的管理措施：

一是要嚴格管理，確保醫保費用收支平衡

對入院、住院、轉院、費用結算、審核實行定期與不定期核查、監督。發現問題及時進行處理；嚴格醫保基金支付的審核、審批程序，確保基金的安全使用。

二是要深化、強化醫保定點醫院准入制度

擴大總量,優化結構,促進充分競爭,降低醫療服務成本,方便參保人員就醫選擇,以協議為依據,規範醫療服務和管理。建立更加合理的費用分擔機制,調整和完善醫保結算管理辦法,改變醫保為第三方買單而產生的醫患均追求利益最大化的問題。

三是要完善社區醫療機構和基層醫療機構的醫保定點單位建設

引導患者增加社區醫療、基層醫保的利用率。將社區醫療服務納入醫療保險的首診,建立雙向轉診制度,分流大型醫療機構的小病就診壓力,避免醫療資源的浪費,降低和減少醫療費用。

四是要建立預警機制

改變“被動、滯後”的管理水平,構建和完善網絡監督系統,以信息化智能化的方式實施動態全程監控.同時加大到定點醫院病房巡查的工作力度,對疑點費用和高費進行現場審核分析,對違規行為加大處罰力度，規範醫療行為。

五是要加大宣傳和社會監督

廣泛宣傳醫保政策,免費發放宣傳手冊到參保羣眾手中，讓社會各界瞭解黨和政府的惠民政策，讓參保人員瞭解醫保的各項政策和就醫規定，強化患者的自我保護意識,讓病人也成為醫院的監督者。同時定期對各定點醫院進行稽核審核,並把結果公佈社會,強調“誠信醫療”,建立獎懲機制，鼓勵舉報投訴,拓寬社會監督的渠道,做到以上這些，才能更加有效地控制醫保費用。