工傷認定申請書如何寫

申請人:xxxx

被申請人:xxx。

法定代表人:xxx

委託代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由:xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司，在整理過程當中，xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程當中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯繫電話)

住址：

（有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人： 電話：

地址： 郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

1。

2。

3。

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯繫電話等）。

此致

**勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

附件：

1。副本 份；

2。物證 件；

3。書證 件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行製作。

申請人:（蓋章）

法定代表人:(簽字、蓋章)

產地名稱：

填報日期: 年 月 日

附報材料

（1）產地的區域範圍、生產規模；

（2）產地環境狀況説明(產地環境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況，產地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產管理措施、環境保護情況)；

（3）無公害農產品生產計劃(三年內主要品種的生產計劃，面積（公頃、萬頭、萬隻），種植(養殖)開始日期，生長期，產品產出日期和產品數量)；

（4）無公害農產品質量控制措施（申請人制定的'本單位的質量控制技術文件）；

（5）專業技術人員的資質證明（專業技術職務任職資格證書複印件）；

（6）保證執行無公害農產品標準和規範的聲明；

（7）產地認定部門要求提交的其它材料。

填表説明

1、 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用a4紙打印，字跡整潔、術語規範；一式4份，每份加蓋紅章，印章清晰。

2、 表內1至7頁由申請人填寫，可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手籤。

3、 主要產品種類和產量：產量填寫單產（種植業）、年產量。

4、 生產管理形式：在表內所列形式“□”內劃“√”，並填寫欄內內容。

5、 防疫條件與設施：指養殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫室等相關設施、儀器。

6、 農藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請填寫通用名稱和商品名稱。

7、 農藥使用情況（第3頁）、肥料使用情況（第4頁）、農藥及其它化學劑（第5頁）、獸藥（第6頁）、漁藥及其它化學劑（第7頁）欄要填寫規範，不得缺項。

8、 飼料添加劑：自產自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產許可證。

9、 生產基地現場檢查情況:由受理申請並組織現場檢查的單位填寫。

保證執行無公害農產品標準和規範的聲明

本產地在生產 過程當中，嚴格執行有關無公害農產品標準，現就此作如下聲明：

⑴本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握無公害 標準，並保證在生產過程當中落實無公害農產品質量控制措施，確保本產地產品符合質量安全要求；

⑵本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握並嚴格執行無公害 生產技術規範，決不使用國家禁止使用的各類農業投入品，規範使用國家限用的各類農業投入品；

⑶接受（填省級主管單位）及有關部門對本產地與無公害農產品生產有關的檢查及資料複核。

申報單位：（蓋章）

法人代表：（簽字）

日期：