病理報告範文

病理報告範文

篇一：病理診斷審核制度

1、對病理診斷報告內容與格式有明確規定。

1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。

3）報告醫師簽字（蓋章）、報告時間。

4）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國際通用的規範術語。

2、有病理診斷與臨牀診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需要重新審查。

3、病理診斷報告應在7個工作日內發出，疑難病例和特殊標本除外。

4、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨牀醫師和患方提供有病理醫師簽名的空白病理學報告書。

5、原始樣品過小或在採集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管區等），影響正確的診斷，均需在報告中説明。

6、病理診斷報告在7個工作日內發出≧90%，病理報告書內容與格式書寫合格率≧90%。

7、有完整資料證實上述規定得到有效執行。

病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序

有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序。

1）病理報告發出後，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。

2）病理報告發出後，如發現原則性的問題則需做出更改並立即通知臨牀醫生。

3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批准流程，並需在病理檔案中有完整記錄。

4）有完整資料證實上述制度得到有效執行。

5）發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權落實到人。由於某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脱鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、製片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨牀醫師或患方，説明遲發病理學診斷報告書的原因。

院際病理切片會診的相關制度與流程

1、具有高級職稱的病理醫師負責接受院際的病理學會診。

2、對診斷時間較久的病例，考慮當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。

3、診斷意見必須有會診病理醫師的簽字。

4、需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方説明收費標準、檢查需要的時間，並徵得患方的同意。

5、電話諮詢中只負責告知會診報告是否已經簽出，不得透露報告的內容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫師有明確的授權，落實到人。

6、會診收費必須嚴格執行物價規定。

病理醫師與臨牀醫師溝通的相關制度與流程

病理科建立與臨牀醫師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫師須與臨牀醫師進行隨時的溝通：

1、病理檢查結果是臨牀醫師未能估計到的惡性病變；

2、惡性腫瘤出現切緣陽性；

3、送檢標本與送檢單不符；

4、某些病例需要臨牀醫師提供詳細的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫師應隨時與臨牀醫師溝通。

5、積極參加臨牀病例討論與臨牀醫師進行充分溝通，並進行詳細的備案。

病理科具有完善的病理醫師與臨牀醫師溝通的相關制度與流程，並落實。有完整資料證實上述制度得到有效執行，定期召開臨牀病理討論會。

篇二：食管癌定期複查

1.“複查時間”是指從手術日期算起，滿3個月，6個月……，依此類推。

2.以上的複查內容是一般手術後共同的內容，如果手術有特殊情況需進行特殊追蹤，例如：

（1）如果術後病理報告切緣有癌殘留，應將上消造影和胃鏡檢查的間隔縮短，例如3個月就查一次，以防腫瘤復發。

（2）胸部CT一般做平掃就可，如果手術後結果報告報告有縱隔、腹腔淋巴結轉移、腫瘤殘留等情況，最好做增強CT。如果腹腔有淋巴結轉移，應定期複查腹腔的增強CT

（3）如果條件許可，每年也可行頭顱的增強CT或MRI檢查和骨掃描檢查。

（4）腫瘤標誌物檢查最好有術前檢查結果的對照，因這項檢查比較貴，最好有選擇性查幾項，例如SCC、Cefra21-1。如經濟條件一般，除非術前檢查有升高的指標，否則也可以不查腫瘤標誌物。

（5）如術後行了化療或放療，也可結合這兩種輔助治療，一段時間內聽化療科或放療科醫生的複查計劃。

3.術後5年以上，一般每年查一次，內容與每年的檢查相同，如不願繼續檢查也可。

4.以上是無特殊情況的定期複查，如果出現特殊不適情況，應當隨時複查，以瞭解出現了什麼情況。

篇三：KM-MP0307.12病理標本報告程序文件

1.目的(Purpose)

規範中心的報告格式、內容、審核和批准、報告修改和保存要求；保證中心出具的病理診斷報告準確、及時、規範，為病人及臨牀醫生提供穩定、可靠的服務,加強規範病理室的內部管理.保證並持續提高病理診斷質量。

2.範圍（Scope）

適用於組織病理所有的書面診斷報告、電子報告、電話或傳真的報告。

3.職責(Responsibility)

3.1主治以上病理醫師:負責複雜或異常病例的會診

3.2病理主治醫師（Anatomic-pathologist）（指有主治醫師執照者）：負責日常診斷報告的診斷和簽發

3.3打字員（Typist）：負責所有報告單信息和診斷結果的錄入.

3.4報告單校對員(checkback):負責所有報告發放前的基本資料和結果信息的審核.

3.5病理實驗室報告修改人員需負責未託運報告單的追回和銷燬並記錄，已託運報告單需通知客户服務部、配送部的責任。

3.6配送部負責報告單的送達，並對需要截留的異常報告進行攔截

3. 7客服部負責第二天晨對配送部對需攔截報告的處理情況進行核實。

4.報告時間(Turn-around time, TAT)

4.1一般標本病理實驗室在接收到標本後24小時出報告。

4.2需要重新閲片、會診應在接到反饋意見24小時內出報告，需重切片者、重取者48小時內出報告。需做特染及免疫組化者適當延時，需在LIS系統標記並填寫《遲發通知單》，告知醫生，並註明擬發單日期。。

4.3脱鈣需3-5天，個別甚至更遲，需在LIS系統標記並填寫《遲發通知單》，告知醫生，並註明擬發單日期。

4.4標本固定不良、組織自溶，出報告時間難定，對不合格標本，不能夠發出報告的不宜勉強，需在LIS系統標記並填寫《遲發通知單》，告知醫生，並註明擬發單日期。

4.5需與臨牀聯繫者，儘量在病理實驗室接收到標本48小時內取得聯繫併發出報告，難以聯繫者可適當延遲，需延遲時應在LIS系統標記並填寫《遲發通知單》，告知醫生，並註明擬發單日期。

4．6特殊原因如需科內會診或科外會診時需延遲報告時應在LIS系統標記並填寫《遲發通知單》，告知醫生，並註明擬發單日期。

5.報告原則與內容（Principle and content of pathology report）

5.1原則（Principle）：

5.1.1報告單的格式由中心根據項目要求統一設計；病理報告可以是電子版並且是可以複製的。（ results are reported electronically and hard copy）.

5.1.2所有組織病理報告必須由有資質的病理醫生簽字方能發出。病理醫生要確保病理報告的準確性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）。

5.1.3病理醫生需在原始申請單上寫明診斷信息，並簽名確認

5.2內容（Content）每一份結果應包括下列信息（除客户有特殊要求外）

5.2.1標題

5.2.2中心名稱、地址、聯繫方式（外包項目時報告單上必須標明外包實驗室的名稱）（Name and address of Kingmed ）。

5.2.3客户名稱、地址。

5.2.4要有合法授權的開單醫生的姓名、工號或代碼。如果是工號或代碼，要通過計算機索引系統或其它編碼記錄形式可以查到相應的開單醫生（requestingdoctor）。

5.2.5要有標本採集日期和時間（如果申請單上提供）（Date and Time of specimencollection）(if given)。

5.2.6標本接收日期及報告日期（Date of specimen received and Date of report）。

5.2.7 病人的一般信息（Demographic）如姓名、性別、年齡、住院號、病牀號、科室名稱、實驗室病理號、條形碼、臨牀診斷意見 （如果有提供）（diagnostic report (if application)、 laboratory request no.）。

5.2.8 大體描述（Gross description）:包括標本類型、三維大小、數量和/重量，病變的大小和範圍和其他有意義的信息。

5.2.9 鏡下描述（Microscopic description）

5.2.10 鏡下影像（Microscopic photos）

5.2.11 病理診斷（Diagnosis）: 如果是腫瘤病例（tumor case）病理報告應參照標準腫瘤報告模式，如WHO的腫瘤分類和TNM的腫瘤分期，其中包括腫瘤的組織學分級（grading）和病理分期（staging）以及其他對臨牀有意義的信息如切緣情況(margin of resection).

5.2.12報告醫生簽名（Underwrite）；複查病例需同時質控醫生簽名，請專家會診報告需註明經哪位專家會診，專家會診意見需在原始申請單上體現並簽名（如Name of the responsible reviewing pathologist）

6.組織病理報告的差錯（Error in pathology report）

在組織病理室工作的任何人如發現病理報告中的任何差錯（Errors）應及時向自己的直接主管報告。主管要及時調查錯誤發生的原因並填寫差錯報告（Incident report）.主管還要及時與簽發報告的病理醫生溝通，發出改正報告（Corrected report）並及時通知送檢的臨牀醫生（Clinician）。

7.病理報告的隨機抽查（Random assessment of pathology report）

病理科主任至少每月要對發出的病理報告的的準確性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）進行隨機抽查。每次抽查十例。如發現差錯（Error）要及時與簽發報告的病理醫生溝通並填寫季度病理報告的隨機抽查表（Quarterly random assessment of pathology report form）。

8．報告單的審核與批准（Checking and approving of result reports)

8.1基本資料的輸入及審核

8.1.1打字員將客户申請單上的基本資料輸入檢驗系統。

8.1.2報告單校對員必須認真審核輸入檢驗系統內的基本資料是否與原始申請單一致；

8.1.3審核內容包括：①檢測項目和項目方法是否滿足客户要求；②檢測報告單的患者基本資料是否與客户申請單一致；當提供給檢測科室的客户檢測項目及方法不對時立即收回樣本並重新發放到相關科室進行檢測。

8.2 檢測結果的錄入

8.2.1結果錄入前審核檢驗系統內項目的編號順序是否與當天標本清單上編號一致。

8.2.2結果錄入具體流程：在檢驗系統左側界面內選擇“病理實驗單” →在菜單欄內選擇“實驗中” → 在右邊界面選擇相對應的病人確定 →“結果錄入”→選擇保存。

8.2.3項目結果錄入後診斷醫生必須認真校核檢驗系統內的結果是否與原始診斷一致，確保病人結果的真實；

8.2.4 LIS系統結果審核具體流程：在檢驗系統左側界面內選擇“病理實驗單” →在菜單欄內選擇“實驗中” → 在右邊界面選擇相對應的病人確定後雙擊→“審核”。

8.3 報告單的批准

8.3.1批准報告人員是具有執業主治醫師資格的診斷醫生；在批准及審核確認系統報告錄入無誤後對報告單進行LIS系統內批准並打印報告單簽名。

8.3.2 LIS系統報告單批准的具體流程：在檢驗信息系統左邊欄實驗單中選擇“已審核” → 在 “查看組織病理結果”界面內“批准”命令 → 認真觀察右邊結果欄內的結果，確定批准。

8.3.3批准人批准報告單必須注意下面內容：

① 基本資料和實驗結果審核後才能進行結果的批准，確保每份報告單都經過審核；

② 批准報告單時認真觀察右邊結果欄內結果的狀態（如是否與原始報告單一樣等）。

③ 認真審核結果與臨牀診斷的相關性：關注複查病例的臨牀病史，包括出血史、以前發現的異常、子宮切除術後、病人年齡及末次月經，查看以前或現在的活體組織檢查結果，使診斷結果與臨牀信息相吻合，發現明顯不符情況時建議複查；

④ 批准報告時可能通過中心檢驗信息系統歷史查詢功能來查詢病人歷史診斷結果或臨牀其他相關檢測結果，必要時電話聯繫客户瞭解原因後做出正確的判斷。

8.4 報告單的打印：

8.4.1只有項目報告單LIS系統審核及批准後才能進行報告單打印簽名和發放。

8.4.2報告單打印的具體方法：選擇檢驗信息系統左邊欄內報告單下“已批准”→調整實驗號後使用鼠標拖動選擇當天所有的報告單→ 選擇菜單欄內“成批打印報告單”命令 → 確定打印。

8.5 診斷報告單的發放

8.5.1經批准的書面的檢驗報告由配送人員直接送至客户手中，並做好記錄；報告發放一定要按照《服務客户及保護機密和所有權規定》來保護客户機密和所有權。

8.5.2批准報告單時應注意客户是否需要用電話、電傳、圖文傳真和其它電子設備傳送檢測結果並根據要求進行報告，但報告時應確認對方身份後才可進行，並儘可能保密，記錄在《客户聯繫記錄本》內。

9．報告修改（（Corrected/amended report and addendum report）

9．1在組織病理室工作的任何人如發現病理報告中的任何差錯（Errors）應及時向直接主管報告。主管要及時調查錯誤發生的原因並填寫差錯報告（Idcident report）。主管還及時與簽發報告的病理醫生溝通，參照《KM-MP0309修改和補發實驗報告的管理程序（Procedure for handling and reporting reissued or amended laboratory result）》發出改正報告（Corrected report），並及時通知送檢的臨牀醫生（Clinician）。

9．2如果需要改變關鍵的病理診斷稱為更正的報告（Corrected report）。所有更正的報告要明確標記為“更正報告”。如果需要改變的內容為“非關鍵的（non-critical）”，稱之為修改報告（Revised report）；如果在原報告的基礎上加以補充稱之為補充報告（Amended report）。修改報告的原因應清楚的在報告中説明或以電話的方式與臨牀醫生溝通。

9．3下列情況滿足要求時可以修改報告單：

① 病人基本信息資料確定輸入錯誤；

② 醫生（或客户）有充足的理由或者出具要求修改的證明對病人基本信息資料進行修改。注意：病人全名修改必須提供醫院修改要求的證明。

③ 經過審核、複查等驗證程序證明需要在中心檢驗信息系統內修改原先的檢測結果或檢測項目。

10．分包檢測結果報告

10.1公司應制定分包檢測管理程序，來對分包實驗室進行評價、選擇以及對分包實驗室結果報告進行規範（The laboratory should be have a documented process for evaluating and selecting reference laboratories）。具體參照《分包檢測管理程序》

10.2 病理實驗室主任應該確保外包實驗室提供滿足臨牀需求的週轉時間（The laboratory director should ensure that the reference laboratories provide