巡查工作自查報告

在我們平凡的日常裏，報告有着舉足輕重的地位，報告包含標題、正文、結尾等。相信很多朋友都對寫報告感到非常苦惱吧，以下是小編幫大家整理的巡查工作自查報告，希望能夠幫助到大家。

為了配合福建省衞計委開展大型醫院巡查活動，根據福建省衞計委關於印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)》文件精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將醫療方面自查情況總結如下：

一、各項工作開展情況

(一)切實維護人民羣眾健康權益。

1、推進醫療機構檢查、檢驗結果互認。20xx年我院建立《南安市xx醫院臨牀檢查結果互認制度》，規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重複檢查，減輕患者經濟負擔。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫院制定並下發了《南安市xx醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業務院長牽頭，醫務科、藥劑科、質控科等相關科室組成業務查房小組，每週一至週六到臨牀科室業務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監督檢查並現場點評，發現問題及時整改。醫務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，並將點評評比結果進行全院通報公示，並納入科室績效考核管理，臨牀用藥管理委員會定期開會分析總結，促進藥品管理制度落到實處。

3、積極開展健康教育、健康諮詢和義診活動。要求全院醫護人員對住院病人入院後首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫院網及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動並進行健康宣教。

(二)支持和指導下級醫療機構，支援基層衞生服務發展。

1、落實《福建省深化城鄉醫院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉鎮衞生院。將衞生支農工作列入目標責任體制與醫院年度工作計劃，制定了《南安市xx醫院對口支援鄉鎮衞生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衞生支農領導小組，完成了衞生下鄉、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫療保障。20xx-20xx計參加了由市政府、市衞計委指派的高招、中招、徵兵體檢等醫療服務;完成了南安市石博會、農博會等大型會議的醫療保障任務。參加了防汛醫療救護應急演練等公益性活動。與福醫大附屬第二醫院結成協作關係，簽訂了雙向轉診協議，福醫大附屬二院骨科每週派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫院專家診療服務，受到廣大患者的好評。

(三)開展臨牀路徑、規範化診療、單病種質量控制等工作。積極開展臨牀路徑及單病種付費工作，20xx年根據國家衞計委有關文件精神，制定了我院臨牀路徑實施方案，並對醫務人員進行了培訓，截止20xx月我院共制定臨牀路徑78條，病種數100多個，每月定期對臨牀路徑的實施進行分析評價。

(四)開展住院醫師規範化培訓工作。20xx年度共組織5人蔘加住院醫師規範化培訓。

(五)醫院設置、功能和任務複核區域衞生規劃和醫療機構設置規範化的定位要求。

1、承擔急危重症和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、後繳費，保證第一時間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫院突發公共衞生事件應急預案》，參加上級指派的.醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發公共衞生事件緊急醫療救援工作等公共衞生服務。

(六)制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。建立了衞生技術人才培養實施方法，每年定期進行全院醫務人員“三基三嚴”培訓並考試，保證全員達標。

(七)圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確保患者安全。

1、制定年度醫院質量與安全管理工作計劃、質量管理和持續改進方案，定期總結工作進展情況。20xx月份，我院成立質量控制科，由xx任質控科科長，協同相關科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質控小組，定期對各科室質量控制情況上報，發現問題及時整改。

2、20xx年度我院共組織全員進行法律法規、醫療質量、患者安全等相關知識培訓6次，20xx年已組織2次，要求醫務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫務科不定期進行督導檢查。

(八)加強臨牀重點專科建設，提高醫院核心競爭力。

1、制定了《南安市xx醫院重點學科和特色專科發展規劃(20xx年)》，申請建立骨科、內科做為醫院重點專科。通過加大對重點專科政策傾斜、設立獨立病區、合理的科室佈局、設置專項資金、購置醫療設備、培養人才等，在人、財、物方面給予重點支持。

2、制定了《南安市xx醫院全面提升醫院綜合能力工作實施方案》，預定利用20xx-20xx息化，全面提升我院綜合能力。

(九)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重症患者。

1、合理調配資源。抽調臨牀科室骨幹醫師到急診科輪轉，增強急診急力;急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。

2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者;完善科室與科室之間環流程，保證各環節服務接口銜接緊密，保持連續性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發生。

(十)優化醫療服務系統與流程。

1、調整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結果查詢服務。

2、20xx年我院平均住院日為9.79天，20xx月平均住院日為9.76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項實行了門診告知或者牀邊告知。並在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候時間。

4、我院採取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優化，簡化環節，並且對門診佈局進行了調整，使就診佈局更加合理，方便患者就醫。統一製作了科室標識，使其規範、清楚、醒目。醫院為病人提供清潔、舒適、温馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設施、有輪椅等。創造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。

(十一)維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務人員在在診療活動中履行告知義務，並簽署相關知情同意書，保護醫患雙方合法權益。

2、在門診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。

(十二)建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關係。

1、建立健全了《南安市xx醫院醫患溝通制度》，設立醫患溝通辦公室，規範了醫患溝通的內容。

2、對全體醫護人員和新進醫護人員進行醫患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，並在院報、宣傳欄等公開宣傳醫患溝通的好處、技巧等內容，提高我院醫護人員對醫患溝通重要性的認識和醫患溝通的能力。

(十三)持續改進醫療質量，規範診療行為。

1、切實落實醫療質量和醫療安全的核心制度。醫務科通過每天的業務查房、醫院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結，並將檢查結果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規範、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫療質量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫院醫務科目標管理與績效考核評價細則》，並準備試運行。

(十四)醫務人員依法執業。

1、醫務人員執業符合國家有關准入制度，嚴格落實國家各項法律法規和規章制度，做到依法執業。對沒有執業資格的醫務人員，要求在規定時間內考試不合格者調離現工作崗位、沒有執業上崗證者嚴禁單獨從事所有醫療活動，全院無違反依法執業情況發生。

2、制定南安市xx醫院會診管理制度，定期組織醫務人員進行《醫療相關法律法規知識培訓》，執行《醫師外出會診管理規定》，無違規違紀情況。

(十五)建立健全並嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。

1、制定了醫療質量管理和持續改進方案，並組織實施，定期分析總結，找出不足，提出整改意見，並監督落實。

2、加強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位質量管理。醫院成立質量控制科，定期對醫療質量關鍵環節及重點部門進行監督管理。

(十六)加強醫療臨牀技術管理，貫徹落實《醫療技術臨牀應用管理辦嚴格落實《醫療技術臨牀應用管理辦法》，已建立醫療技術目錄，實行醫療技術分類管理，落實手術分級與准入管理制度。

(十七)醫療安全防範處理。

1、建立了重大醫療過失行為和醫療事故防範預案，成立領導小組，並明確了各自分工職責，組織實施情況好。20xx年截止5月底發生醫療糾紛1去年同期發生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨牀“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關規定。

3、制定了患者身份識別、手術安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。

4、制定了《醫療事故責任追究制度》，對已經定性的醫療事故，按醫院規定對責任人進行相關處理。

(十八)主動報告醫療安全(不良)事件。

1、完善了《南安市xx醫院主動報告醫療安全(不良)事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規定，並督導實施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。20xx年出現輸血不良反應事

二、不足與措施

(一)不足

1、與各鄉鎮沒有建立雙向轉診制度及相關服務流程。

2、臨牀路徑入住率低，不達標。

3、對鄉鎮衞生院不具備進行遠程醫療教學和診斷能力。

4、醫院沒有省級以上臨牀重點專科，學科。沒有承擔省級以上項目。

5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。

(二)措施

1、積極與各鄉鎮衞生院建立雙向轉診工作並制定相關制度及服務流程。

2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨牀路徑，修改不合理路徑。加強醫務人員培訓，指導。使臨牀路徑更合理，更規範。爭取入住率達標。

3、對下級醫院的指導和培訓可以通過支農巡診講課等方式進行。

4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。

綜合以上，依據福建省衞計委關於印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)》的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績，繼續努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫院健康發展，保證人民羣眾健康權益，為全面提升醫院綜合服務能力不懈努力。