金牌調解協議書範例

甲方：李**性別 年齡 民族

身份證號：

乙方：郭**性別 年齡 民族

身份證號：

主要事實

李女士和郭先生是夫妻，結婚十多年感情一直還算安穩和諧，可在最近的兩年夫妻矛盾越來越深。為了能為婚姻找到出路，雙方一同來到金牌調解請求幫助。

經調解，雙方自願達成以下協議；

１、 考慮到夫妻感情現狀，雙方暫時分開，冷靜一段時間，在此期間，家庭事務安排協商解決，主要依靠女方意見。 ２、 根據調解建議，男方願意努力改變自己，善待女方。 ３、 無論將來結果怎樣，雙方尊重對方選擇，不做有悖情理和違法亂紀的.事情。

本調解協議經各方簽字，調委會蓋章後具有法律效力，受法律保護。當事人應自覺按協議的內容履行義務。當事人可選擇自本協議生效之日起30日內就有關內容共同向人民

法院申請司法確認，經司法確認後的人民調解協議具有強制執行力。當事人之間因人民調解協議的履行或者人民調解協議的內容發生爭議的，一方當事人可以向人民法院提起訴訟，經司法確認的人民調解協議，當事人可直接向人民法院申請強制執行。

本協議一式三份，當事人各執一份，人民調解委員會存檔一份。

注：節目中主持人、調解員、觀察員的觀點為雙方當事人簽訂本協議的建議，供當事人今後在工作、生活、處理夫妻關係、鄰里矛盾等方面作參考。善後事宜，當事人獨立處理，本台調解委員會及欄目不予干預。

甲方當事人簽名： 乙方當事人簽名： 人民調解員簽名：

江西電視台衞星頻道

人民調解委員會（章）

年 月 日