安全事故調查報告

事故(Accident)，一般是指造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的意外情況。

安全事故調查報告範本一：

　　XX受傷事故報告

一、事故經過

20XX年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工XX左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鈎子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鈎子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、XX(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、XX上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、XX穩着物件。隨着物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然後，XX(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。XX將高端往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鈎變形，擋料斗圈滑落。將XX左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王見立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送XX去XX縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨

科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送XX趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯繫空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

二、安全生產事故分析：

20XX年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者XX同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鈎變形檔料斗圈脱落，將XX四個手指剪斷。事故發生後，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

事故發生後趙錫波、尚燁、於勇、郝義坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，XX在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，XX這端已經超過短頭上沿有150毫米，XX拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鈎變形檔料斗圈脱落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脱落XX的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協

調作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鈎變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、XX為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理於勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的

合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

四、整改措施

1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。

2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。

5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

　　XX縣XX礦業有限公司

　　xx年x月x日

安全事故調查報告範本二：

2015年5月15日，陝西省咸陽市淳化縣境內發生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受傷，直接經濟損失2300餘萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，國務院副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇等領導同志先後作出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規做好事故處置、家屬安撫等工作，儘快查明事故原因、嚴肅追責，同時要深刻吸取教訓、落實責任、嚴格制度、採取措施，切實加強道路交通安全監管，嚴防重特大事故發生。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，2015年5月16日，國務院批准成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、工業和信息化部、國家質檢總局、國家旅遊局以及陝西省人民政府等有關部門和單位負責同志參加的國務院陝西咸陽“5•15”特別重大道路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了車輛技術、公路工程、交通事故處理等領域的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故車輛情況。

陝B23938號大型普通客車，車輛品牌型號為京通牌BJK6111A，核載47人、事發時實載46人，登記所有人為樑利峯(男，西安市長安區人)。該車於2003年9月1日出廠，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局車輛管理所註冊登記，使用性質為出租客運。2011年1月20日，樑利峯妻子的侄子袁武輝(男，西安市長安區人)以8萬元價格購得該車，將該車轉入陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所，使用性質為出租轉非(即由營運轉為非營運)，強制報廢期為2015年11月3日。2014年4月24日，袁武輝以2.8萬元價格將該車轉讓給現實際車主師東安(男，西安市灞橋區人)，私下籤訂了買賣協議，但未辦理正規交易和過户手續。2014年7月，師東安私自為該車更換了發動機總成，為確保車輛通過年檢，師東安在2015年5月5日找到車託劉保社，讓其代為辦理車輛檢驗，並支付了500元費用。2012年以來，該車共有7條交通違法記錄，均已處理。

經查，該車無道路客運資質，事發時為非法營運。

(二)事故車輛駕駛人情況。

王鋼，男，1971年11月4日出生，陝西省西安市新城區萬壽中路人，於1995年5月23日在河南省確山縣初次申領取得機動車駕駛證，1996年11月8日申請轉入西安市公安局車輛管理所，準駕車型A1A2，有效期至2015年6月21日。20XX年5月27日，王鋼在西安市取得道路旅客運輸從業資格證，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日開始，王鋼受僱於車主師東安駕駛陝B23938號大客車，每月工資3500元。

經查，駕駛人相關證照齊全有效，在此次事故中受傷。

(三)事故道路情況。

事故路段為咸陽市淳化縣淳卜路，該公路系縣道三級公路，由淳化縣城通往卜家村，全長33.96公里，設計速度30公里/小時，局部四級公路設計速度20公里/小時。該公路始建於上世紀70年代，2007年4月經陝西省發展改革委批准立項進行改建，淳化縣交通運輸局委託陝西能通工程諮詢有限公司進行改建工程設計並組織工程施工。2008年10月14日經咸陽市交通工程質量監督站組織驗收後，交付淳化縣農村公路管理站養護運營。2012年，淳化縣交通運輸局按照咸陽市交通運輸局相關文件要求，組織對淳卜路實施了文明示範路改造與養護，主要進行了部分路面封層、路肩硬化、邊溝增設、標誌標線增設、安保設施安裝，以及綠化、管護等。

事故現場位於淳卜路1公里450米處，該路段彎道半徑為20.0米，縱坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，瀝青路面，有效路面寬度9.0米，中央施劃有黃色單實線。事故車輛衝出彎道的點位斷面外側為高出路面0.3至0.5米的綠化台，綠化台外側臨崖，路基邊緣至崖口面的距離約8.2米。1公里440米至1公里504米處有單磚四層綠化圍擋，高0.24米、寬0.11米;1公里389米至1公里440米處設有波形護欄。沿坡道向上，2公里395米處卜家村至淳化方向設有“陡坡”警告標誌;3公里40米處卜家村至淳化方向設有“向右急轉彎”警告標誌;3公里250米處淳化至卜家村方向設有“限速40公里”的禁令標誌和“向右急轉彎”、“起伏路面”2塊警告標誌。

經查，事故發生時該路段主要技術指標符合相關標準規範要求。

按照淳卜路2007年改建工程設計文件，1公里365米至1公里460米應設置鋼筋混凝土城垛式防撞牆，但施工時未實施，也未通過規定程序進行設計變更。

(四)事故相關單位情況。

1.西安依諾相伴生活館(以下簡稱依諾相伴生活館)。該公司由張海燕(女，甘肅天水人)和張萌(女，陝西咸陽人)合夥開設經營，張海燕為第一負責人，張萌為第二負責人。此前，張海燕在西安市雁塔區註冊了陝西依諾匯仁生物科技有限公司，張萌在西安市碑林區註冊了西安相伴商貿有限公司，2014年初兩人將兩個公司合併，以依諾相伴生活館的名義進行合作經營，公司營業地址為西安市新城區尚樸路北長巷10號“9+1”酒店7樓。

經查，依諾相伴生活館自2014年初開業以來，多次組織客户旅遊，旅遊的目的主要是為了藉機推銷保健產品。但是，依諾相伴生活館並未在西安市新城區註冊登記，也沒有取得旅行社經營資質，屬於非法經營。在本次事故中，依諾相伴生活館以答謝會的名義組織193名客户前往淳化旅遊並推銷阿膠產品，每人收取198元，包含吃、住、門票、交通等費用。

2.銅川鵬瑞交通設施工程有限公司(以下簡稱鵬瑞公司)。該公司為民營企業，成立於2011年8月25日，法人代表張小平(男，陝西銅川人)，實際控制人為公司總經理高琦(男，陝西銅川人)。2015年3月17日，鵬瑞公司獲得陝西省質量技術監督局頒發的機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證。2015年3月18日，獲得陝西省質量技術監督局頒發的計量認證資質認定證書。2015年4月14日，與銅川市公安局交警支隊機動車監管信息平台聯網，正式開展機動車安全技術檢驗業務。

經查，2015年5月5日，事故車輛在鵬瑞公司進行了機動車安全技術性能檢驗並獲得檢驗合格證明。檢驗過程中，外檢員對發動機等必檢項目漏檢、少檢，未發現事故車輛發動機號與註冊登記信息不一致的問題，且第一次駐車制動檢驗不合格，第二次複檢時引車員與車主、車託弄虛作假，採取拔掉尾燈線踩腳剎的方式通過駐車制動檢驗。

(五)事故車輛非法營運情況。

陝B23938號大客車為“營轉非”車輛，轉入銅川后未辦理道路客運資質，袁武輝一直用該車從事非法包車營運，跑車路線集中在西安市及周邊地區。2014年4月，師東安購買了該車,也長期在西安市及周邊地區從事非法包車營運。2015年4月20日，陝B23938號大客車因非法營運被西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三隊執法人員處以3000元罰款。

經查，目前西安市“營轉非”大客車保有量約佔陝西省總數的66%。本次事故中，依諾相伴生活館共租用了4輛大客車，分別為西安籍1輛、銅川籍1輛、咸陽籍2輛，均為“營轉非”車輛，不具備道路客運資質。2014年1月1日至2015年5月15日期間，上述4輛大客車在西安市共有一千餘次通行記錄。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過。

2015年5月14日，事故車輛受僱於依諾相伴生活館拉客前往淳化縣，車費為1900元包租兩天。7時20分左右，事故車輛由陝西省體育場出發後，沿西安市南二環、西二環、快速幹道、西三環行駛，由六村堡高速入口進入福銀高速、鹹旬高速前往淳化縣。

5月14日上午9時許，4輛大客車到達仲山森林公園，依諾相伴生活館隨後組織客户前往景區遊覽。14日下午至15日上午為自由活動，在此期間，依諾相伴生活館安排了保健產品的相關促銷活動。

5月15日15時許，4輛大客車從仲山森林公園出發返回西安，其中由王鋼駕駛的陝B23938號大客車排在最後一輛。15時27分，當該車行駛至淳卜路1公里450米下坡左轉彎處時，車輛失控由道路右側衝出路面，越過路外側綠化台並向右側翻滑下落差32米的山崖，車頭右前側撞擊地面，頭下尾上、右側車身後部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受傷。

(二)應急處置情況。

接到事故報告後，淳化縣公安交警、消防等部門人員立即行動，於15時35分趕到現場，迅速組織人員施救，並對大客車泄漏燃油進行排放、掩埋、圍護，同時架設水槍、乾粉滅火器，防止燃爆引發次生事故，對事故車輛採取支頂措施並設置觀察哨，防止土崖進一步垮塌和事故車輛下滑，保護傷員和救援人員的安全。陝西省、咸陽市及淳化縣黨委、政府迅速啟動應急預案，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國家安全監管總局、公安部、交通運輸部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善後處理工作。17時5分，現場救援工作基本結束。

事故發生後，當地黨委政府成立了“一對一”工作組，認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，保持了社會穩定。省、市兩級衞生部門和3所傷員收治醫院均成立了醫療領導小組和救治專家組，對每位傷者制定專門救治方案，確保傷情得到妥善治療。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

王鋼駕駛制動系統技術狀況嚴重不良的大客車，行經下陡坡、連續急彎路段時，因制動力不足造成車速過快，行至發生事故的急彎路段時達到59公里/小時，在離心力作用下出現側滑，失控衝出路面翻墜至崖下。

客車墜崖後車頭猛烈撞擊地面，衝擊力造成乘客向前翻倒，由於客車座椅與車身連接強度不足，事故發生時70%的座椅發生脱落，砸壓車內乘客，進一步加重了事故傷亡後果。

(二)間接原因。

1.鵬瑞公司機動車安全技術性能檢驗工作管理混亂。

鵬瑞公司在申請機動車檢驗資質時提供的授權簽字人學歷、職稱造假，編造虛假材料騙取資質;公司對發動機等必檢項目未提出查驗要求，普遍存在漏檢、少檢現象;安排不具備大客車駕駛資質的引車員進行檢驗;事故大客車制動系統複檢時，檢驗人員與車主、非法中介人員合謀弄虛作假，導致嚴重不符合安全技術標準的事故大客車獲得檢驗合格證明。

2.依諾相伴生活館無照經營，非法組織旅遊活動。

依諾相伴生活館長期無照經營，安全制度不健全，在不具備旅遊經營業務相關資質的情況下，租賃不具備運營資質的大客車，擅自組織客户開展收費旅遊活動。

3.銅川市質量技術監督局對機動車檢驗機構監督檢查不到位。

銅川市質量技術監督局對檢驗機構監督檢查規定、標準不熟悉;在鵬瑞公司資質申請時未按照要求對申請備案材料審核;未按照要求加大對檢驗機構檢驗過程的監督檢查力度;對鵬瑞公司檢測項目漏檢、少檢問題失察;未發現鵬瑞公司引車員不具備相應資質從事大客車引車的問題;未將對檢測機構加強監督管理的有關文件轉發至鵬瑞公司所在地的銅川市質量技術監督局王益分局。

4.銅川市公安局交警支隊履行車輛查驗職責不到位。

銅川市交警支隊車管所對查驗員培訓教育不到位，對查驗員工作監督管理不到位，查驗員未按照要求對檢驗合格證明進行審核，部分查驗員資質過期;對檢測機構現場抽查、巡迴檢查不到位，未發現檢驗機構檢測項目漏檢、少檢問題。銅川市交警支隊對車管所培訓教育不到位、監督管理不到位的問題失察。

5.西安市工商局新城分局未及時查處依諾相伴生活館非法經營行為。

西安市工商局新城區分局西一路工商所未按照陝西省工商局的統一要求，集中開展查處取締無照經營綜合治理專項行動，未能及時發現依諾相伴生活館的非法無照經營行為。西安市工商局新城分局對西一路工商所市場監管工作督促檢查不到位，對西一路工商所未全面排查無照經營行為的問題失察。

6.西安市旅遊部門對旅遊市場安全監管不到位。

西安市新城區旅遊局對於利用旅遊手段開展商品促銷的非法違規問題認識不到位，未能提前採取有效措施及時發現依諾相伴生活館的非法旅遊經營活動。西安市旅遊市場稽查隊對新城區旅遊局的日常工作督促指導不力，組織開展旅遊市場“打非治違”工作不力。

7.西安市交通運輸管理處履行查處非法營運大客車工作職責不到位。

西安市交通運輸管理處稽查支隊對各區縣運管機構運政稽查隊伍的指導協調和監督檢查不到位，未有效督促解決城六區運政稽查隊伍在查處非法客運車輛方面執行落實困難的問題，對非法營運的大客車查處不力。西安市交通運輸管理處組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，對稽查支隊和各區縣運管機構督促指導不到位。

8.西安市臨潼區交通運輸局執法行為不規範。

西安市臨潼區運管站未有效建立“查處分離”的執法工作制度，對下屬稽查三隊執法人員隨意降低處罰標準、執法文書填寫不規範等問題失察。站領導發現工作人員對事故車輛的行政處罰存在問題後，指使有關人員偽造執法文書。西安市臨潼區交通運輸局對下屬運管站業務指導不到位，未採取有效措施解決執法工作中存在的不到位、不嚴格、不規範等問題。

9.咸陽市交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定，對淳卜路改建工程驗收及質量監督工作履職不到位。

咸陽市交通運輸局違規組織淳卜路改建工程驗收工作，在設計文件中安全防護設施等工程項目未建設的情況下，出具《淳化縣城關至卜家公路改建工程竣工驗收鑑定書》。咸陽市交通工程質量監督站對淳卜路改建工程質量監督不到位，未發現建設施工違反設計文件、安全防護設施缺失的問題。

10.咸陽市淳化縣交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定，在事故路段改建過程中未按設計文件設置安全防護設施，“打非治違”工作開展不力。

咸陽市淳化縣交通運輸局作為2007年淳卜路改建工程的建設單位，在項目招投標時未將已批覆設計文件中的安全防護設施等項目工程納入招標範圍，也未通過規定程序進行設計變更，在包括安全防護設施等工程項目未按設計施工的情況下申請項目整體竣工驗收，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。

淳化縣交通運輸局運輸管理所未落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，打擊非法營運行為不力，沒有發現並查處包括事故大客車在內的非法營運大客車在淳化縣境內非法運營的問題。

(三)事故性質。

經調查認定，陝西咸陽“5•15”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理情況及建議

(一)司法機關已採取措施人員。

1.王鋼，事故車輛駕駛員，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

2.張海燕，依諾相伴生活館負責人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

3.張萌，依諾相伴生活館負責人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

4.師東安，事故車輛現實際所有人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

5.張勇，鵬瑞公司引車員，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

6.劉保社，為事故車輛辦理機動車檢驗業務的車託，因涉嫌過失致人死亡罪，於2015年6月19日被批准逮捕。

7.王紅蕾，依諾相伴生活館銷售經理，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候審。

8.樑利峯，事故車輛註冊登記所有人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候審。

9.袁武輝，事故車輛前實際所有人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候審。

10.師剛，事故車輛現實際所有人師東安的兒子，與袁武輝進行車輛買賣交易的協議簽訂人，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月19日被取保候審。

11.袁俊，依諾相伴生活館負責人張萌的丈夫，協助張萌參與經營事務，事故發生後將依諾相伴生活館財務藏匿，因涉嫌重大責任事故罪，於2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候審。

12.韓小鋒，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊隊長，因涉嫌濫用職權罪，於2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

13.孫小軍，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權罪，於2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

14.張剛，西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三中隊運政管理員，因涉嫌濫用職權罪，於2015年5月30日被檢察機關立案偵查。

15.何鵬遠，咸陽市交通工程質量監督站站長，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月3日被檢察機關立案偵查。

16.程文博，咸陽市交通工程質量監督站副站長，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月3日被檢察機關立案偵查。

17.齊述芳，咸陽市淳化縣交通運輸局工作人員，1997年3月至2012年12月任淳化縣交通運輸局公路股股長，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月4日被檢察機關立案偵查。

18.高琦，鵬瑞公司經理，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

19.趙公文，鵬瑞公司授權簽字人、質量負責人，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

20.範萬濤，鵬瑞公司檢測科長、質量監督員，因涉嫌玩忽職守罪，於2015年6月6日被檢察機關立案偵查。

以上人員屬於中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除以上人員外，對於其他涉及事故的人員是否構成犯罪，由司法機關依法獨立開展調查。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.張惠榮，陝西省銅川市委常委、副市長。對本市質量技術監督局業務及管理等工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2.白宏民，陝西省銅川市質量技術監督局黨組書記、局長。未認真履行職責，對全局工作人員培訓教育不夠，對相關科室人員履職不到位的問題督查不力，對檢驗機構監督檢查不夠，未指導銅川市質量技術監督局王益分局加強對檢測機構監督管理。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

3.程永紅，陝西省銅川市質量技術監督局黨組成員、政治部主任。分管政治部、監督稽查科(稽查隊)期間，未認真履行職責，對所屬人員教育管理不到位，對分管的工作督促檢查不力，對檢驗機構檢驗過程的監督檢查力度不夠，對銅川市質量技術監督局王益分局的工作失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

4.牛向榮，中共黨員，陝西省銅川市質量技術監督局監督稽查科(稽查隊)科長。未認真履行職責，工作責任心不強，對鵬瑞公司監管不到位，在鵬瑞公司資質申請時未按要求對申請備案材料審核，對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應資質等嚴重違規問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

5.汪三浩，中共黨員，陝西省銅川市質量技術監督局稽查科(稽查隊)主任科員。負責產品質量監督檢查、機動車安檢機構的監督檢查、日常執法檢查等工作期間,未正確履行職責,對鵬瑞公司存在的檢測項目漏檢、少檢及引車員不具備相應資質從事大客車引車等嚴重違規問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政記大過處分。

6.楊劍光，陝西省銅川市公安局黨委委員、副局長、交警支隊支隊長。履行職責不到位，對車輛查驗員培訓教育、監督管理不到位問題失察，對車管所履行相關職責情況及現場抽查、巡迴檢查不力問題的督促檢查不夠。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

7.宋灝，中共黨員，陝西省銅川市公安局交警支隊副支隊長，未認真履行職責，對車管所人員的培訓教育、監督管理工作不夠重視，督促檢查不到位，工作指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

8.姚振平，中共黨員，陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所所長，2015年2月至今任陝西省銅川市公安局交警支隊副調研員。未正確履行職責，對車輛查驗員教育管理不到位，對資質過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作等問題失察失糾，對監督科的工作督促指導不夠。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

9.田鬆奇，陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所政委，負責全所民警思想工作和教育培訓工作，協助所長分管車管科和原檢測站工作。履行職責不到位，對車輛查驗員的培訓教育工作督促檢查不力，對資質過期的車輛查驗員仍在崗從事查驗工作問題失察失糾。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

10.趙波，中共黨員，陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所車管科科長。未認真履行職責，對車輛查驗員培訓教育、監督管理不到位，對車輛查驗員未按規程進行事故大客車查驗的問題失察，違規安排資質過期的查驗員在崗從事查驗工作。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

11.成耀靜，中共黨員，陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。未正確履行職責，對檢測機構現場抽查、巡迴檢查及監督不到位，對檢驗機構檢測項目漏檢、少檢問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

12.陳勤學，中共黨員，陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所科員。負責車輛查驗工作期間，未正確履行職責，20XX年11月29日事故大客車檢驗查驗時，未按照《機動車查驗工作規程》要求審核機動車安全技術檢驗合格證明，對制動、燈光等主要安全項目的檢驗結果把關不嚴。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

13.劉海軍，中共黨員，陝西省西安市工商局新城分局局長。履行職責不到位，對2014年省、市工商局部署的集中整治無照經營專項活動落實不力，對西一路工商所未認真開展無照經營行為專項整治工作失察，對所屬單位及人員教育管理及督導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

14.劉永超，陝西省西安市工商局新城分局副局長、紀委書記，分管市場監管工作。未認真履行職責，對西一路工商所落實排查工作不到位的情況失管，對西一路工商所開展無照經營行為專項整治工作督促檢查不力，對所屬單位及人員的.教育管理不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

15.張明京，中共黨員，陝西省西安市工商局新城分局西一路工商所所長。未正確履行職責，對2014年省、市工商部門部署開展的無照經營行為專項整治工作落實不力，對所屬人員的教育管理不到位，對轄區發生的無照非法經營行為失察、失管。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

16.李長慶，羣眾，陝西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科員，負責西安市新城區尚樸路轄區工商執法工作。未正確履行職責，未認真落實網格化管理的要求，對分管轄區內依諾相伴生活館非法無照經營行為失察，未採取有效措施予以查處。對事故發生負有直接責任，建議給予行政降級處分。

17.梅增武，中共預備黨員，陝西省西安市旅遊市場稽查隊副隊長(主持工作)。未認真履行職責，對轄區企業組織非法旅遊活動失察，未及時有效地開展稽查;對所屬單位旅遊市場監管工作督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

18.夏茜，中共黨員，陝西省西安市新城區文物旅遊局局長。履行主體監管職責不夠，對轄區企業組織非法旅遊活動失察，督導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

19.雷海軍，中共黨員，陝西省西安市新城區文物旅遊局副調研員，分管西安市新城區旅遊市場監管工作。未正確履行主體監管職責，對轄區企業組織非法旅遊活動失察，監督檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

20.馬旭，中共黨員，陝西省西安市交通運輸管理處處長。組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力，履行職責不到位，對稽查支隊和各縣區運管機構督促指導不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

21.譚敏，中共黨員，陝西省西安市交通運輸管理處稽查科科長。對各區縣道路運輸稽查隊伍的指導、組織、協調和監督檢查不到位，未採取有效措施督促解決稽查隊伍查處非法客運車輛工作執法困難的問題，對非法營運的大客車失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

22.宋光明，陝西省西安市臨潼區交通運輸局黨委副書記、局長。履行職責不到位，對臨潼區交通運輸管理站監督檢查不力，未認真督促運管站建立“查處分離”執法工作制度，未採取有效措施糾正運管站存在的執法不嚴格、不規範等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

23.宋鴻賓，中共黨員，陝西省西安市臨潼區交通運輸局副局長，分管區交通運輸管理站。未正確履行職責，對轄區道路運輸管理機構的指導督查不力，未採取有效措施解決執法站執法工作中存在的不到位、不嚴格、不規範等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

24.蔣增輝，中共黨員，陝西省西安市臨潼區交通運輸管理站站長。未正確履行職責，對下屬稽查三隊在執法人員私自放行車輛、隨意降低處罰標準等方面存在的問題失察;事故發生後，指使他人偽造事故車輛行政處罰的相關文書材料。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

25.張建利，中共黨員，陝西省西安市臨潼區交通運輸管理站副站長，分管全站行政執法工作。未及時履行職責，對交通運輸管理站的執法文書審核把關不嚴，未發現行政處罰文書填寫不規範等問題，事故發生後，在明知是偽造的處罰文書上簽字。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陝西省咸陽市交通運輸局黨組成員、總工程師，2012年7月至今任咸陽市交通運輸局調研員。2008年擔任淳卜路改建工程項目竣工驗收委員會主任委員，在驗收工作中對淳卜路改建工程安全防護設施等工程項目未招標建設的情況失察，對淳卜路建設不符合設計要求卻通過驗收把關不嚴，並在驗收報告上簽字同意，造成淳卜路安全防護設施缺失，防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

27.任科志，中共黨員，陝西省咸陽市交通運輸局副局長。2008年10月擔任淳卜路改擴建工程項目驗收委員會副主任委員，在驗收工作中未認真履行職責，對淳卜路改建工程安全防護設施等工程項目未招標建設的情況失察，對淳卜路建設施工不符合設計要求卻通過驗收的問題把關不嚴，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

28.聞俊輝，2007年2月至2011年8月任陝西省咸陽市淳化縣委副書記、縣長，2011年8月至20XX年6月任陝西省咸陽市政府副祕書長，20XX年6月至今任咸陽市文化廣電新聞出版局黨組書記、局長。2007年4月擔任淳卜路改建工程指揮部總指揮，未認真履行職責，對淳卜路改建項目建設督促檢查不到位，對工程擅自變更設計、未將安全防護設施納入招標範圍、違規提出項目竣工驗收申請等問題失察，造成淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

29.劉敏軒，2006年9月至2011年9月任陝西省咸陽市淳化縣副縣長，後歷任淳化縣委常委、副縣長，淳化縣縣委常委、常務副縣長、縣政府黨組副書記。任陝西省咸陽市淳化縣副縣長期間，分管縣交通運輸局工作，2007年4月擔任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，未正確履行職責，對淳卜路改建項目建設督促檢查不及時、管理不到位、對施工過程中存在的安全防護設施等工程項目未納入招標範圍、違規提出項目竣工驗收申請等問題嚴重失察，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.姚春孝，中共黨員，2001年7月至2007年12月任陝西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，後歷任淳化縣創衞辦主任、陝西鹹旬高速管理處副處長，20XX年4月離崗。任陝西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間負責交通運輸局全面工作，曾擔任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，2007年4月在組織實施淳卜路建設工作中未認真履行職責，擅自變更公路設計，未將建設路段安全防護設施等工程項目納入招標範圍，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

31.楊忠來，中共黨員，2008年1月至20XX年12月任陝西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長，2014年1月離崗。任陝西省咸陽市淳化縣交通運輸局局長期間，未正確履行職責，在2008年參與淳卜路改建工程竣工驗收時，在該路段安全防護設施等工程項目未按照設計建設施工的情況下，違規提出竣工驗收申請，導致淳卜路安全防護設施缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

32.李鋒，中共黨員，陝西省咸陽市淳化縣交通運輸局副局長。負責淳卜路設計和招標工作，未正確履行職責，未將建設路段安全防護設施等工程項目納入招標範圍，違規同意提出竣工驗收申請，導致淳卜路安全防護設施等工程項目缺失，安全防護能力不足。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

33.王釗，中共黨員，陝西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所所長。未正確履行職責，未認真落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅遊景點非法營運問題查處不力，對包括事故大客車在內的非法旅遊包車在淳化縣境內運營的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

34.王濤，中共黨員，陝西省咸陽市淳化縣道路運輸管理所副所長，分管客運、貨運、法制和駐站等工作。未認真履行職責，未有效落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求，對旅遊景點非法營運問題檢查執法不到位，部署打擊不力，對包括事故大客車在內的非法旅遊包車在淳化縣境內運營的問題失察。對事故發生負有直接責任，建議給予行政記過處分。

(三)行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規的規定，建議由原發證機關依法吊銷鵬瑞公司機動車檢驗資質。

2.建議責成陝西省西安市有關部門依法吊銷駕駛人王鋼的駕駛證及道路運輸從業資格證。

3.建議責成陝西省人民政府向國務院作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

4.針對銅川市、西安市、咸陽市及陝西省質量技術監督局在該起事故中暴露出對下屬單位和部門監督管理不到位的問題，建議陝西省人民政府主要負責同志對上述地方人民政府及部門主要負責同志予以約談。

五、事故防範和整改措施

(一)進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。

陝西省人民政府及有關部門要高度重視道路交通安全工作，深刻吸取陝西省近三年來發生2起特別重大道路交通事故的教訓，認真貫徹落實黨中央、國務院領導同志關於加強道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。要結合陝西省實際情況,將道路交通安全工作納入經濟和社會發展規劃，與經濟建設和社會發展同部署、同落實、同考核，加強對道路交通安全工作的統籌協調和監督指導。要進一步建立健全道路交通安全責任體系，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，加快推進省、市、縣、鄉(鎮)、行政村(居委會)“五級五覆蓋”和企業安全生產責任體系“五落實五到位”。要嚴格道路交通安全工作的責任考核，將其作為有關領導幹部實績考評的重要內容，並將考評結果作為綜合考核評價的重要依據。

(二)下大力氣狠抓“營轉非”大客車源頭安全監管。

陝西省人民政府及其有關部門要深入組織開展“營轉非”大客車專項排查整治，查清車輛使用情況，納入重點車輛進行管控。嚴把“營轉非”大客車過户關，對使用達到距報廢年限1年以內的大客車，公安部門要按照《機動車強制報廢標準規定》(商務部令2012年第12號)要求，決不允許改變使用性質、轉移所有權或者轉出登記地所在的地市級行政區域。嚴把“營轉非”大客車運行關，對屬於企業及有關單位的“營轉非”大客車，公安部門要督促所屬單位加強日常安全管理，嚴禁從事非法營運活動;要在本省“營轉非”大客車上噴塗專用標識，提示乘客不要乘坐非法營運的車輛。嚴把“營轉非”大客車淘汰關，陝西省人民政府要出台優惠措施，引導現有“營轉非”大客車進行報廢，逐步減少存量、消除安全隱患。嚴把“營轉非”大客車源頭治理關，陝西省人民政府要組織公安、交通運輸等部門儘快研究制定加強客運車輛“營轉非”工作管理的政策規定，鼓勵道路客運企業將淘汰的客運車輛按規定進行報廢，同時嚴格控制客運車輛轉為非營運後的流向，防止此類車輛被個人利用進行非法營運，從源頭上堵塞“營轉非”車輛的安全隱患和問題。

(三)繼續深化安全生產“打非治違”工作。

西安市人民政府及其有關部門要深入開展道路交通安全“打非治違”工作，繼續保持高壓態勢，推動強化部門合力。公安、交通運輸等部門要結合陝西省旅遊出行活動較多的特點，完善查處聯動工作機制，積極開展聯合執法，嚴肅查處超速、超員、疲勞駕駛以及無資質非法營運等各類非法違規行為，嚴禁隨意降低非法營運處罰標準，堅決避免處罰失之於軟、失之於寬等問題的發生。旅遊、工商等部門要加強信息溝通共享，定期開展聯合執法檢查，進一步加大旅遊市場秩序專項整治力度，嚴厲查處無資質和超範圍開展旅遊經營業務的非法違法行為。西安市人民政府要全面理順市交通運輸部門與城六區交通運輸部門在客運車輛非法違規行為查處方面的職責和權限，進一步完善體制機制，強化客運市場“打非治違”工作成效。

(四)全面提升農村、山區道路的安全水平。

咸陽市人民政府及其有關部門要高度重視農村、山區道路的安全防護設施建設，嚴格落實交通安全設施與道路建設主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用的“三同時”制度，交通安全設施驗收不合格的不得通車運行。要督促地方人民政府加強組織領導和責任落實，嚴格執行相關技術標準要求，多方落實工程建設經費，確保配套資金保障到位，按項目批覆和設計方案有序組織實施，堅決避免擅自削減項目建設經費、不安排地方配套資金等問題的發生。交通運輸部門要全面排查現有農村、山區道路的安全隱患，摸清公路安全隱患底數，建立隱患基礎台賬，確定治理方案，落實治理資金，加快推進公路安全生命防護工程建設。在公路安全隱患整治到位前，交通運輸部門、公安部門應通過多種途徑將隱患信息對外進行公佈，提前在路面增設警示標誌，加大路面巡邏管控力度，嚴防重特大事故發生。

(五)切實加強機動車安全技術檢驗工作。

銅川市人民政府及其有關部門要採取有效措施，切實加強機動車安全技術檢驗工作，嚴把車輛安全技術性能源頭關。質量技術監督部門要對轄區機動車檢驗機構及檢驗技術人員進行全面集中排查，公司檢驗資質過期或者技術負責人、質量負責人、報告授權簽字人、引車員等不具備條件的，要堅決予以關閉清理，不得繼續開展檢驗工作;要加強對機動車檢驗機構執行國家機動車安全技術檢驗標準情況的日常監督檢查，督促檢驗機構和檢驗人員嚴格按照流程開展工作，提升機動車檢驗機構的規範化操作;要加大對監管執法人員的培訓考核，強化責任意識、提升監管能力，堅決扭轉重許可、輕監管甚至不監管的突出問題。公安部門要通過網絡監控、巡迴檢查、檔案複核等方式，嚴查機動車安全技術檢驗機構為檢驗不合格機動車出具檢驗合格證明、擅自減少檢驗項目或者降低檢驗標準等出具虛假檢驗結果的違法問題。質量技術監督、公安部門要採取聯網監查、明查暗訪等手段開展聯合監督檢查，形成工作合力，切實提高監管工作成效。