工傷鑑定申請書

在工作中遇到了工傷的情況，是需要對工傷的`傷殘進行鑑定的。以下是小編整理的工傷鑑定申請書，希望對你有幫助。

工傷鑑定申請書【篇一】

申請人：XXX，男，漢族， 年 月 日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXX

申請事項：傷殘等級鑑定

事實與理由

貴院依法受理的申請人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。 此致

XXX市人民法院

申請人：

年 月 日

工傷鑑定申請書【篇二】

上報編號：(20 ) 第 號

申 請 方 用人單位

或者 工傷職工

鑑定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □腦科

□職業病 □其他：

收到鑑定結論日期： 年 月 日

再次鑑定申請日期： 年 月 日

江蘇省勞動能力鑑定委員會 制

工傷鑑定申請書【篇三】

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細填寫説明，可索取後詳細填寫。