腦外傷疾病證明書範例

姓名：XXX 性別：X 年齡：X 科室：X 病房：X

單位：XXXXX

入院日期：X 出院日期：X 住院天數：X

病情摘要：患者主因腦外傷後四肢活動障礙伴言語不利32個月入院，患者神清，構音障礙，言語含糊不清，可簡單對話。查體生命體徵平穩。可獨立卧坐轉移，坐位平衡3級，輔助下坐站轉移及站立，輔助下助行器室內行走，左足內翻明顯，左踝背屈受限。入院後給予左側小腿三頭肌診斷性神經阻滯治療，足內翻明顯改善，踝背屈有一定改善。予苯海索片2片tid口服，改善患者運動控制，予PT治療45分/次，2次/天，配合懸吊步行，支架站立，下肢機器人訓練，改善軀幹控制能力及髖關節活動；ST30分/次，2次/天，配合經顱磁刺激治療，改善言語交流能力。患者夜間睡眠欠佳，給予安眠藥及中藥治療，共同改善睡眠狀況。患者軀幹及

肢體運動控制有所改善，可獨立完成卧位到跪立位，跪立位時間可維持20分鐘，坐位平衡3級，保護下可坐站轉移，可獨立扶助行器室內步行15米。日常生活部分自理。

出院診斷：1.重度閉合型顱腦損傷後遺症（1瀰漫性軸索損傷 2右側動眼神經麻痺 3構音障礙）2.慢性乙型肝炎

出院指導：

1.出院帶藥：無。

2.健康指導：繼續康復訓練，強化肢體及言語功能；預防跌倒。

3.複診時間：不適隨診。

經治醫生：XXX

日 期：XXXXX

北京XXXX醫院