雙方自行調解協議書範本

在當今社會生活中，各種協議書頻頻出現，協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。那麼你真正懂得怎麼寫好協議書嗎？以下是小編為大家整理的雙方自行調解協議書範本，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

雙方自行調解協議書1

甲方：

乙方：

對象名稱:

為了響應職院的 “雙創”，在對於衞生工作上，做出調整，積極提出非環保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色夥伴關係,本着為確保校園長期穩定合作的目的.,甲乙雙方達成協儀如下 ：

一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區的衞生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的實際情況

三、若各系發現個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評

四、各系務必維持本協議的內容，積極響應，遵守校園“十不準”公約

五、要符合職院的`“雙創”工作，對衞生工作負責，做文明學生

六、執行本協議過程中所產生的糾紛由雙方協定確認的仲裁機構裁決。

七、本協議如乙方不予以回籤並未做出任何説明，甲方視同默認同意本協議之規定。

八、本協議一式兩份雙方各執一份(甲方一份、乙方一份)

無法滿足，請説明原因：

甲方： 乙方：

管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：

日期： 日期：

雙方自行調解協議書2

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方於 年 月 日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣 萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起 日內向乙方另行支付 萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字並按手印後生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

日期： 日期：

雙方自行調解協議書3

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經常發生爭吵導致矛盾升化，經**司法所調解，雙方達成如下協議：

一、甲方不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，説話傷害乙方自尊心。

二、 乙方必須戒酒，不能借故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。

三、 乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經濟往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。

四、 乙方必須承擔家庭發展計劃，勇於承擔男人責任。

五、 任何一方不遵守協議，自行承擔法律責任。

甲方：

乙方：

甲方簽字：（蓋手印）

乙方簽字：（蓋手印）

日期：

日期：