勞動仲裁委託書範本

xx市勞動人事爭議仲裁委員會：

你委受理xxx與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員為我(單位)的代理人：

(1)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委託人關係：

委託事項和權限如下：

(2)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委託人關係：

委託事項和權限如下：

委託人： (簽章)

受委託人： (簽章)

年 月 日

附註：

1.本委託書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委託人。

2.委託代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委託人的特別授權。