文書都索賠申請書範文合集七篇
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隨着時代在進步，申請書與我們的關係越來越密切，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編整理的索賠申請書7篇，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
索賠申請書 篇1
被保險人：綿陽xxx社區衞生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月XX日10時
出險地點：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮蓮花社區衞生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮七裏村
出險原因、經過：
20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衞生室就診，醫生宋良虎給患者作青黴素過敏皮試後開始輸液，9:50時患者出現青黴素過敏反應，衞生室立即呼叫120並同時進行搶救，經搶救無效患者於10時許在蓮花社區衞生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經綿陽市遊仙區衞生局、綿陽市遊仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此後醫方向綿陽市衞生局申請醫療事故鑑定，衞生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑑定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑑定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑑定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市遊仙區衞生局出具了證明材料《關於宋良虎接診胡秀英的情況説明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青黴素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘後發生青黴素過敏反應，並最終因搶救無效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月XX日XX時
聯繫電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書 篇2
索賠申請方信息
發貨方
收貨方
第三方 託運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯繫方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請儘快提交對應的文件。
1.託運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證複印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇3
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書 篇4
致：陝北礦業有限責任公司技改部。
陝西中安監理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。
陝西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書 篇5
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經辦人：
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認定鑑定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況認定鑑定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬户（XXXXXXX）中。
索賠申請書 篇6
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 20xx年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 XXX
年 月 日
索賠申請書 篇7
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區某組某某
號電話：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑑定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑑定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
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