關於傷殘鑑定申請書模板五篇

我們眼下的社會，需要使用申請的場合越來越多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編收集整理的傷殘鑑定申請書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

傷殘鑑定申請書 篇1

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話，工傷傷殘鑑定申請書。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日

傷殘鑑定申請書 篇2

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話

申請事項：傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑑定。

此致

　　××××人民法院

　　申請人：

　　年月日

傷殘鑑定申請書 篇3

xx交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫):

我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。

今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敍述事故發生的經過，可摘抄事故認定書)，經xx市人民醫院診斷為:1、xxxx；2、xxxx(按醫院診斷書書寫)，通過xx天治療，現在xx處仍然xx(所留下的'殘疾)，該殘疾將在xx年內無法恢復，特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據)。

申請人:xxx(本人親筆簽名)

xxxx年x月x日

傷殘鑑定申請書 篇4

勞動能力鑑定委員會：

本人是××××××(用工單位)的員工，身份證號碼：×××××××××× 。於××××年××××月××××日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)： ××

××年 ××月×× 日

單位意見：××××××××××××

單位蓋章

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

傷殘鑑定申請書 篇5

申請人： xxx，女，xxxx年x月xx日出生，住址：xxxxxxxxxxxxx。

事實與理由：

xxxx年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平台摔下，致多發傷：

1、顱腦損傷

2、胸部損傷右側氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折

3、腹部損傷腹腔積液

4、腰Ll椎體骨折，腰L5左側橫突骨折

5、骨盆骨折雙側恥骨骨折，雙側坐骨骨折

6、左股骨近端粉碎性骨折

7、左跟骨粉碎性骨折

8、左第3跖骨基底部骨折

9、左距骨骨折

申請人經過xx醫院治療以後仍然存在以下問題：

1、因顱腦損傷造成腦震盪後遺症，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。

2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形癒合嚴重，左側骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術後致左腿嚴重短縮，不能站立。造成申請人只能卧牀，位置移動需要他人協助，完全喪失勞動能力。

3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節螺釘內固定術+右側骶髂關節開放復位釘棒系統內固定術之後致大小便不能完全控制，常出現大小便失禁情況。

4、因腰椎骨折復位釘棒系統內固定術後，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脱衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協助才能完成。

5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。

6、左跟骨粉碎性骨折術後至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。

請求事項：

為維護申請人的合法權益，準確計算殘疾賠償金的數額，特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑑定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日