勞動能力鑑定申請書

　　勞動能力鑑定是指勞動者因工或非因工負傷以及患病後，勞動鑑定機構根據國家鑑定標準，運用有關政策和醫學科學技術的方法、手段確定勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種綜合評定。以下是語文迷小編為大家整理的勞動能力鑑定申請書範文，希望可以幫助大家!
 

【勞動能力鑑定申請書範文1】

申請人：方同林，男，1969年5月19日生，漢族，身份證號碼：362330196905192293

委託代理人：石榮江，身份證號碼：362325197102223619,聯繫電話：13380410889.

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨櫃車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉彎時，被車上傾斜的塑料粒擠壓傷左胸上部，經汕頭市潮陽區勞動局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峯醫院x光檢查後往潮陽谷饒私人骨科診所，後轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫院，經醫院醫生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進行了第一次鋼釘固定手術治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)後回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫院進行第二次手術治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)後回出租屋康復治療至今。

申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

【勞動能力鑑定申請書範文2】

申請人：陳××，女，漢族，19××年×月×日出生，浙江某公司職工，住址：浙江××縣××鎮××村;

請求事項：

1、請求鑑定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑑定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑑定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑑定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

2006年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經過113醫院、南雅三醫院、湘雲康復醫院、南雅醫院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑑定委員會做出了××市勞(工傷)鑑(2009年)564號《勞動能力鑑定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動和社會保障局於2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術後腹壁竇道形成並感染、肝形態失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應鑑定為9級傷殘。

申請人在163醫院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內固定術”及“左尺骨骨折內固定取出術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內固定術後，無功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑑定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑑定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折癒合後無功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑑定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應鑑定為8級傷殘。

申請人在南雅醫院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑑定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術後應鑑定為8級傷殘。

申請人在南雅醫院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術後腹壁竇道切除術。”根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規定，申請人膽損傷應鑑定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。

2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院後服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院後服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院後服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院後服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院後服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，南雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年後複查;2009年9月23日，南雅醫院診斷為：肝內多發鈣化灶，處方服藥治療，3個月後複查，建議全休。)

申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處於住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬於停工留薪期滿後仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經過治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動能力鑑定申請，請求依法鑑定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致

××市勞動能力鑑定委員會

申請人：陳××

二***年×月×日