各類鑑定申請書範本

【篇一：醫療事故鑑定申請書】

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯繫電話：

被申請人：

地址：聯繫電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯繫電話：

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由：2011年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2011年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2011年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。2011年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，2011年10月日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。

二，2011年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的.被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

【篇二：醫療過錯司法鑑定申請書】

申請人：×××，女，××××年×月××日生，漢族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，現住：北京市西城區西直門內大街×××號，聯繫電話：×××

訴訟代理人：李勝利，北京市華泰律師事務所律師。

申請事項：申請法院委託鑑定機構對××××醫院對陳××的診療行為進行醫療過錯鑑定。

事實和理由：

申請人訴×××醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對××醫院對徐陳××診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。

此致

北京市××區人民法院

申請人：

××××年×月××日

【篇三：公章鑑定申請書】

申請人：九州建設集團公司

法定代表人：張實

住址：北京市小緯四路46號

請求事項：

請求人民法院對被上訴人提供的證據（塔機、提升機、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設集團舜景花園項目部管理人員名單）上的所蓋"九州建設集團公司聊城項目部""九州建設集團公司合同專用章""九州建設集團公司"三枚公章的真實性進行鑑定，以便正確認定案件事實。

事實和理由：

申請人與濟南隆祥建築機械租賃有限公司糾紛一案已上訴於貴院，被上訴人提供的證據（塔機、提升機、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設集團舜景花園項目部管理人員名單）不是出自申請人處，上面所蓋"九州建設集團公司聊城項目部""九州建設集團公司合同專用章""九州建設集團公司"三枚公章不知是怎麼來得，請求貴院對這三枚公章的真實性進行鑑定，以便正確認定案件事實。以便正確認定案件事實。並將案件移送公安機關以便追究私刻公章者的法律責任。

基於所述事實，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請鑑定，以便正確認定案件事實。

此致

人民法院

申請人

年月日

附三枚真公章的印樣

九州建設集團公司授權書

九州建設集團公司與濟南隆祥建築機械租賃有限公司糾紛一案已上訴，一申判決379976元，二審在元之內律師可以簽定調解書。

九州建設集團公司

xxxx年x月xx日

【篇四：評估鑑定申請書】

申請人：****，男，自然情況

請求事項：

請求法院依法委託具備相關資質的司法鑑定單位對燒燬的樹木價值進行評估。

事實和理由

2010年4月3日8時，被告在自家地裏煉荒，將與其相鄰的我地裏的樹林燒着。燒燬數目在70棵左右，樹齡在3-7年。為了查清事實損失數額，請求法院依法委託鑑定單位進行評估鑑定。

此致

**市人民法院

申請人：

2010年4月16日

【篇五：勞動能力鑑定申請書範本】

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建築工程有限公司職工。

委託代理人：××，××律師事務所律師。聯繫電話xxxxxxxxxxx

請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在××人民醫院住院治療257天，於2005年10月30日出院並轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

××勞動能力鑑定委員會

申請人：王××

2006年8月20日