肝癌病人的標準護理計劃

肝癌病人的標準護理計劃

肝癌分為原發性和繼發性兩種。原發性肝癌多與肝硬化、病毒性肝炎、黃麴黴素等某些化學物和水土因素有關。原發性肝癌早期缺乏特有的症狀，多數是通過甲胎蛋白普查時被發現；隨着病情發展，臨牀表現為肝區疼痛，伴食納差和乏力，消瘦，腹脹，肝腫大。繼發性肝癌多是腹部內腔的癌腫轉移至肝臟所致。其主要併發症有肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血及繼發感染。治療原則是早期施行手術切除等。常見術式為肝葉切除，肝部分切除或局部切除。常見護理問題包括：①恐懼；②疼痛；③營養失調：低於機體需要量；④有感染的危險；⑤潛在併發症--腹腔內出血；⑥潛在併發症--肝昏迷；⑦知識缺乏：手術方式、術前準備、術後康復保健知識。

一、恐懼

相關因素：

1 環境改變。

2 手術。

3 死亡威脅。

主要表現：

1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2 有哭泣、逃避、警惕等行為。

3 活動能力減退，疑問增多。

4 心跳加快，血壓升高，呼吸短促，注意力分散，易激動，胃腸活動減退等。

護理目標：

1 病人能説出引起恐懼的原因。

2 病人能正確採用對待恐懼的有關知識和方法。

3 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體徵減少。

護理措施：

1 評估病人恐懼的表現，協助病人尋找恐懼的原因。

2 加強心理護理，向病人解釋保持樂觀情緒的重要性。

3 為病人創造安全、舒適的環境：

（1）多與病人交談，但應避免自己的情緒反應與病人情緒反應相互起反作用。

（2）幫助病人儘快熟悉環境。

（3）用科學、熟練、安全的技術護理病人，以取得病人信任。

（4）減少對病人感覺的不良刺激，如限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸。

4 幫助病人減輕情緒反應：

（1）鼓勵病人訴説自己的感覺。

（2）護士應理解、同情病人，耐心傾聽其訴説，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

（3）分散病人的注意力，如聽音樂、相聲、默默數數、與人交談等。

（4）消除對病人產生干擾的因素，如解決失眠等問題。

5 幫助病人正確估計目前病情，以配合治療及護理。

重點評估：

1 病人的'恐懼症狀有無改善或消失。

否正確運用應對恐懼的有效方法。

二、疼痛

相關因素：

1 手術切口。

2 腹腔內感染。

3 引流管摩擦。

4 癌症晚期。

主要表現：

1 病人主訴右上腹持續性鈍痛或脹痛，右肩牽涉痛，或手術切口疼痛。

2 變換體位或活動時，引流管牽扯痛。

3 表情痛苦或強迫體位。

護理目標：

1 疼痛減輕。

2 能識別並避免疼痛誘發因素。

3 能運用減輕疼痛的方法自我調節。

護理措施：

1 觀察、記錄疼痛的性質、程度、伴隨症狀，評估誘發因素，並告之病人。

2加強心理護理，給予精神安慰。

3 咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。

4 妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。

5 嚴重時注意生命體徵的改變及疼痛的演變。

6 指導病人使用鬆弛術、分散注意力等方法，如聽音樂、相聲或默默數數，以減輕病人對疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量。

7 在疼痛加重前，遵醫囑給予鎮痛藥，並觀察、記錄用藥後的效果。

8 教給病人用藥知識，如藥物的主要作用、用法，用藥間隔時間，疼痛時及時用止痛藥效果最好。

重點評價：

1 病人疼痛的程度有否緩解。

2 病人藥的作用效果及副作用。

3 病人能否掌握控制或減輕疼痛的方法。

三、營養失調：低於機體需要量

相關因素：

1 飲食習慣不好。

2 噁心、嘔吐。

3 肝功能減退或損害至消化不良。

4 食慾不振，攝入不足。

主要表現：

1 病人消瘦，體重下降，貧血貌。

2 血紅蛋白值下降。

護理目標：

1 病人能認識增加營養物質攝入的重要性。

2 瞭解飲食結構，並能接受所提供的飲食。

3 營養狀況改善，體重增加。

護理措施：

1 向病人解釋攝取營養物質的重要意義，指導病人採取合理的飲食結構，給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，少量多餐，避免刺激性食物。

2 採取增加食慾的措施：

（1）選擇病人愛好的適合病情的食物品種，並經常更換，烹調時注意色、香、味及營養成分。

（2）創造良好的進食環境，如空氣清新、安靜，及時清理嘔吐物。

3 進食前、進食時不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。

4 遵醫囑給予助消化藥及護肝藥。

5 遵醫囑給予營養支持：靜脈高價營養（胃腸外營養）、要素飲食（胃腸道營養），其護理參見有關章節。

6 定期給病人測體得，瞭解營養狀況。

7 監測血紅蛋白，必要時可少量輸血、白蛋白。

重點評價：

1 體重是否上升，營養狀況是否有所改善。

2 肝功能是否改善，食慾是否增加。

3 血紅蛋白值是否上升。

四、有感染的危險

相關因素：

1 與各種治療性的置管有關，如腹部引流管、導尿管等。

2 營養不良。

3 痰液淤積肺部。

4 口腔不衞生。

主要表現：

1 局部症狀：切口或置管處皮膚出現紅腫、壓痛等急性炎症表現，或腹部出現疼痛，肺部聽診囉音或哮喘音。

2．全身症狀：體温升高（術後3-5天），脈數，乏力，食慾不振，外周血白細胞計數增加等。

護理目標：

1 營養改善。

2 無感染髮生，如切口ⅰ期癒合，術後72小時體温恢復正常，生命體徵平穩等。

護理措施：

1 評估引起感染的潛在危險因素，並告之病人等，使其配合治療、護理。

2 加強皮膚護理，保持牀鋪清潔、乾燥，每2小時協助病人翻身1次，以預防皮膚破損而誘發感染。

3 禁食期間加強口腔護理，每天2-3次，預後口腔感染。

4 加強營養，給予全身支持療法，如輸新鮮血、氨基酸等，以增強機體防禦功能和組織修復能力。

5 在進行換藥、治療、護理處置時，嚴格遵守無菌操作替程，切斷感染源。

6 保持各引流管暢通，觀察並記錄引流物的性質及量，必要時做細菌培養，一般24-48小時拔除切口引流管，以預防腹腔感染。

7 囑病人不可隨意揭開或用手觸摸傷口，以防污染傷口。

8 演示有效咳嗽方法，並指導病人咳嗽時採取預防切口疼痛的措施。

9 按醫囑合理使用抗生素，預防和控制感染髮生。

10 指導病人識別感染的前兆症狀，以便及時報告，儘早發現感染跡象。

11 觀察體温、脈搏、呼吸和血壓等變化，注意有無感染的跡象，若術後72小時後，體温異常升高?gt;38℃持續不降，則是感染的跡象，應報告醫師確定感染部位，並及時處理。

重點評價：

1 傷口有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物。

2 引流液及尿液的顏色、氣味有無異常改變。

3 生命體徵是否持續平衡。

五、潛在併發症--腹腔內出血

相關因素：

1 與肝葉切除有關。

2 癌腫破裂。

主要表現：

1 突發腹部劇痛、失血性休克的表現。

2 腹部引流管有活動性血液流出。

3 腹腔抽出不凝固的血液。

護理目標：

1 病人能講述並避免引起出血的人為因素。

2 病人能瞭解出血時配合搶救的方法。

3 生命體徵平穩。

護理措施：

1 術前護理：防止癌腫破裂出血。

（1）術前全面檢查肝功能和凝血功能，如有出血傾向和低血漿蛋白者，遵醫囑執行全身支持和保肝治療，以及給予改善凝血功能的藥物。

（2）術前3天即應肌內注射維生素k110mg，每天2次。

（3）告訴病人避免精神緊張、劇烈活動，防止癌腫破裂出血。

（4）讓病人瞭解癌腫破裂出血時的腹部症狀，如出現劇烈腹痛時，應立即告知醫護人員，以免延誤治療。

（5）如肝區疼痛突然加劇，且出現腹膜刺激症狀和休克時，則提示為癌腫破裂致急性大出血，應配合醫師搶救，並作好手術準備。

（6）嚴密觀察生命體徵及神志改變。

2 術後護理：

（1）術後第2天給予半卧位，但要避免過早活動，以免肝斷面出血。

（2）監測生命體徵，術後每30分鐘1次，平穩後每2-4小時1次。

（3）嚴格執行補液、補血、抗感染治療。

（4）術後保持肝部引流管通暢，觀察和記錄引流液色、量和性質，若疑有活動性出血，立即通知醫師處理，並做好再次手術的準備。

（5）心理護理：出血時關心和安慰病人，告訴病人不良心理狀態可加重病情，不利於止血；幫助病人消除緊張、恐懼心理。

重點評價：

1 病人是否瞭解引起手術前後出血的誘因。

2 病人是否掌握自我保護措施。

3 腹部引流管是否有鮮血流出。

六、潛在併發症--肝昏迷

相關因素：

1 肝功能衰竭。

2 肝葉切除。

3 肝破裂大出血。

4 高蛋白飲食。

主要表現：

1 神志不清，胡言亂語或嗜睡、煩躁不安。

2 血氨升高。

護理目標：

1 病人能瞭解飲食結構。

2 病人能講述肝昏迷的誘因。

3 病人能理解預防肝昏迷的措施。

護理措施：

1 密切觀察意識狀況，注意有無精神錯亂、自我照顧能力降低、性格改變和行為失常等肝昏迷前期症狀。

2 飲食護理：禁食高蛋白飲食，給予以碳水化合物為主的食物，保證水、電解質和其他營養的平衡。

3 絕對卧牀休息，避免劇烈運動，防止癌腫破裂出血。

4 密切觀察血壓、脈搏及腹部情況，以及早發現腹腔內出血。

5 術前3 天即應給病人進行腸道準備，口服鏈黴素0.5，每天2次，或新黴素1.0，每天4次，以抑制腸細菌。術前晚温開水清潔灌腸，以減少血氨的來源和消除術後可能誘發肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌腸。

6 半肝以上切除病人術後間歇給氧3-4天，以保護肝細胞，並嚴格執行保肝治療，防止肝昏迷。

7 遵醫囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮靜類藥物。

8 如有消化道出血，應及時處理，以免血液在腸內分解成氨，吸收後血氨升高，並宜輸入新鮮血液。

9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，應按內科肝昏迷護理措施執行。

10 術後定期複查肝功能和各項生化指標，如有血氨升高，應給予麩氨酸鉀、鈉等治療，謹防肝昏迷的發生。

重點評價：病人的神志是否有異常改變及其改變程度。

七、知識缺乏：手術方式、術前準備、術後康復保健知識

相關因素：

1 病人從未經歷過類似手術。

2 信息來源缺乏。

3 與文化程度有關。

　主要表現：對擬行的手術方式、術前準備及術後康復知識多疑、多問。

　護理目標：病人表示理解擬定的手術方案，術前準備完善，能説出術後注意事項。

護理措施：

1 瞭解其文化程度，用通俗易懂的語言，向病人講解手術方式、術前準備，解釋手術的過程。

2 向病人講解術後的注意事項：

（1）腹腔引流管的護理：腹腔引流的目的是引流出肝斷面的滲液，利於肝斷面癒合，故切勿脱出。

（2）靜脈輸液：目的是輸注止血、護肝藥及進行營養支持療法。

（3）術後72-96小時內腸蠕動恢復後，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、適量蛋白、易消化、富有營養的飲食。

（4）胃腸減壓：目的是抽吸胃內液體和氣體，防止腹脹、噁心、嘔吐。

（5）術後第2天可取半卧位，但應避免過早活動，以免引起肝斷面出血。

（6）定時翻身，有意識地咳嗽和深呼吸，以避免痰液墜積，預防肺不張和肺炎。

（7）疼痛護理：選擇有效減輕疼痛的方式，如鎮靜藥的選擇、用量，避免誘發肝昏迷的藥物。

（8）間斷吸氧，以保護存留的肝細胞。

重點評價：

1 病人對擬行手術的瞭解程度，術前準備情況。

2 病人術後是否正常配合治療、護理。