病危通知書

病危通知書的意義

下病危通知書説明病人有生命危險，醫生對病人家屬或親友的告知義務。

病危通知書範本1

親屬：

患者 性別 年齡 牀號 病案號

診斷為 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關係：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫院 科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

病危病重通知書範本2

患者姓名 年齡

牀號

病歷號

患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人 現住在我院 科進行治療。目前診斷為

患者雖經我院醫護人員積極治療及救治， 但目前病情危重， 並且病情有可能進一步惡化， 隨時可能出現以下一種或多種危及生命的併發症：

1、 肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2、 腦出血、腦梗塞、腦疝;

3、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克

4、 瀰漫性血管內凝血(DIC);

5、 多器官功能衰竭;

6、 昏迷

7、 其他。 在搶救過程中可能要進行氣管切開、胸外按壓、胃腸減壓等有創救治。 關於患者目前的病情危重、 可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進 行的救治措施，醫護人員已經向患者家屬(法定監護人、授權委託人)告知。患者家屬(法 定監護人、授權委託人)瞭解了患者病情危重，對於患者的病情及預後，患者家屬(法定監 護人、授權委託人)已清楚，並接受院方告知。 患者家屬(法定監護人、授權委託人)陳述： 我瞭解患者危重病情， 同意醫院的繼續治療和某些有創救治措施， 並已瞭解可能發生的 風險，對於所發生的一切後果我們自行承擔，與醫院無關。

患者授權親屬簽名

與患者關係

簽名日期

年

月

日

醫護人員陳述： 我已經將患者目前危重病情的情況以及可能出現的風險和後果， 向患者家屬或患者的法 定監護人、 授權委託人詳細告知。 將醫護人員在對患者病情危重時進行的搶救可能用到的有 創救治措施也已做詳細告知，並徵得家屬(法定監護人、授權委託人)同意。

醫護人員簽名

簽名日期

年

月

日