出租協議書模板彙總9篇

在當下社會，很多情況下我們需要用到協議，簽訂了協議就有了法律依靠。那麼協議的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的出租協議書9篇，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

出租協議書 篇1

出租方（甲方）姓名：__________承租方（乙方）姓名__________

身份證號：________________身份證號：________________

住址單位：________________住址單位：________________

聯繫電話：________________聯繫電話：________________

一、經甲乙雙方商定，甲方將哈爾濱市____區____小區____區____號樓____單元____層____號，住宅使用面積為____平方米的房屋租給乙方使用，期限自____年____月____日至____年____月____日，租用期________年。

二、每年租金為________元，乙方第一次付________年租金，合計________元，第二次付款應在前次租金期滿前____個月即____年____月____日支付____年租金________元，如逾期不交，乙方應主動搬出。否則甲方有權將房屋收回或通過訴訟解決。

三、承租期內甲方保證出租房屋無任何抵押、債務或其它糾紛，不得干預乙方正常居住，並負責此房包燒費的支付。室內的水、電、煤氣、電話、衞生、物業、治安費用、有線電視費用等由乙方支付，若因使用不當造成的罰款等損失，由民慚方負責，並甲方有權解除此協議並收回住房。

四、乙方交給甲方水、電、煤氣、電話、衞生、物業、治安費用，有線電視等費用押金合計人民幣____元，還房時，乙方不欠任何費用，甲方全部返還人民幣________元，如果欠費則由乙方補交或在押金中扣除後，餘額全部返還給乙方。

五、承租期內乙方應自覺愛護房內各種設施，對消耗性質的物品（如裝修潔具、水龍頭、門、窗、鎖具、牆磚、地磚等）乙方在使用過程中損壞，由乙方維護修理，合同到期保持物品使用功能，否則由甲方在租房押金中扣除。未經甲方同意，不得轉租、轉借、轉賣、改變房屋結構，如因管理不善發生水災、火災及人為損壞或違法行為，法律責任及經濟損失由乙方承擔，甲方有權收回住房的權利。

六、甲方中途終止合同要雙倍賠償乙方餘下的租金，乙方未滿一年中途退租甲方不退租金。

七、乙方在承租期已滿，沒有説明續租和簽約，占房不交，整天鎖門，聯繫中斷。甲方可以打開房門收回此房，一切後果乙方認可自負。

八、甲乙雙方應根據《中華人民共和國公安部令》第24號《租賃房屋治安管理規定》3日內到當地派出所登記及辦理暫住證明，預期不辦者責任自負。所需要費用由乙方付責。

九、本協議簽字後，乙方一次性交各項費用，如發生糾紛協商不能解決時由人民法院裁決。

十、本協議一式兩分，甲乙雙方各持一份，並附甲乙雙方身份證複印件。

電錶指數：____________

煤氣指數：________

水錶指數：________

十一、補充協議：在承租期內每年物業費及有線電視費與同期租房費用一次性同時交給甲方。

十二：補充條款：室內有熱水器、雙人牀2張、牀頭櫃2個、沙發、電腦桌、電腦椅、實木衣櫃3開門、機頂盒、窗簾、洗衣機、坐椅2把、鞋櫃1個、40寸液晶電視一台、飯桌一個、爐具一個。

甲方簽字：____________

乙方簽字：___________

簽訂日期：________________

出租協議書 篇2

出租房(甲方)：

承租方(乙方)：

經甲乙雙方協商，達成以下租賃協議：

一、甲方將位於xxxxxxxx房間租給乙方做辦公使用。建築面積是：xxxx平方米。

二、租賃期限及租金

1、租賃時間為5年，即從20xx年xx月xx日起到20xx年xx月xx日止。

2、資金按半年收取，先交後用。

3、在簽訂協議時，乙方需向甲方一次性交納押金xxxxx元人民幣，該押金在乙方租賃期滿無違約行為後無息退還。

4、年租金共計：x0000.00元，大寫：x萬元整。

5、租賃期滿乙方如繼續租用時，乙方應提前一個月向甲方提出。

三、甲方的權利義務

1、在協議生效後，甲方即將房屋交付給乙方使用。甲方有義務保證乙方所租房屋的設施齊全、水電氣供應正常，如有自然損耗應不超過24小時進行更換，以不影響乙方辦公。

2、甲方有權督促乙方對房屋的合理使用，乙方不許改變房屋的結構和室內設施設備，如有損壞，照價賠償。

3、甲方有權監督乙方做好安全，消防和衞生管理。

4、甲方因故需終止合同時必須提前一個月告知乙方以利乙方找房搬遷。

5、如因出租方企業變遷或政府行為等非人為原因造成協議不能繼續執行時，協議自行終止，甲、乙雙方互不追究責任。

四、乙方的權利義務

1、乙方不經甲方同意不得裝讓、轉租此房屋，不得改變租賃用途。

2、嚴格按照約定交納租金。(如超過十天不交租金的，甲方按租賃額交納5%的滯納金，如仍不交租金時甲方有權終止協議收回租房)

3、接受甲方的消防、安全、衞生監督。

4、協議終止或不續租時應提前一個月告知甲方，乙方應在終止協議後三天內將房屋返還給甲方。

五、其它

1、電費按電錶走數，每度電的單價：元，水費：x0元/月，取暖費：xx0元/季，上述費用由乙方按月、季交於甲方。

2、乙方應守法經營，在經營過程中產生的經濟糾紛及法律問題由乙方自己負責。

六、本協議一式份，雙方簽字後生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

出租協議書 篇3

房屋出租協議

出租方:身份證號:

承租方:註冊號:

甲方現有㎡面積的房屋，户型為：地址：，甲方將該房出租給乙方使用，在簽訂本協議時，甲方向乙方出示該房及本人的有關合法手續。甲,乙雙方共同達成以下協議：

一、租房從年月日起至年月日止，有效期為年。

二、該房出租的使用性質為用房，年租金為元。繳租方式為支付一次，計人民幣(大寫)(￥元)。以後應在付款期末前天支付。

三、乙方接到住房後，應及時更換門鎖，否則發生意外與甲方無關。

四、乙方無權將該房屋轉租他人，並不得擅自改變使用性質，更不能擅自改變房屋的結構，必須愛護房內設施，如有損壞應及時維修，否則照價賠償。乙方應遵守當地的法紀法規和治安管理條例，不得違法亂紀，否則後果自負。

五、在本協議期內，甲方不得干涉乙方的合法居住權，不得收回房租或轉租他人，更不得提高房租或終止協議

六、乙方必須按時繳納房租，否則甲方有權採取措施收回房屋，由此造成的損失由乙方承擔。

七、乙方必須遵守當地暫住區域內的各項規章制度，辦理各種相關證件，按時繳納水、電、氣、收視、電話、物業管理等費用。乙方交保證金元給甲方，乙方退房時結清水、電、氣、電話、物業管理等費用後及屋內設施傢俱、家電無損壞，由甲方退還比方所交保證金，另水、電、氣底度為：水噸;氣方;餘電度。乙方的民事糾紛均自行負責。

八、若乙方在本協議期滿後需繼續租用此房，應提前壹月與甲方商議。

九、甲、乙雙方在本協議期內，均不得違約，如違約則違約方均按本房屋壹月租金賠償對方作為違約賠償金，如遇特殊原因，雙方自行協商解決。

十、如果拆遷此房乙方無條件搬出，所交甲方的房租按未滿天數甲方退還乙方。

十一、本協議一式兩份，甲/乙各執一份，從簽字之日起生效，到期自行作廢。

備註：

甲方簽字：

地址：

聯繫電話：

乙方簽字：

地址：

聯繫電話：

出租協議書 篇4

出租人：_____________(以下簡稱甲方)

承租人：_____________(以下簡稱乙方)

經甲乙雙方友好協商，就租賃____________經營場地事宜訂立如下一致協議：

一、甲方同意將______場地出租給乙方經營停車場使用，具體位置如下：__________________。同時，甲方應在租場地__________________歸乙方辦公使用。

二、租賃期限為______年零______個月，自______年______月起至______ 年______月______日止。

三、租金和租金的繳納：自______年______月至______年______月______日期間，乙方支付甲方租金計人民幣____________萬元整;自______年______月______日至______年______月______日期間，乙方支付甲方租金計人民幣______萬元。租金的具體支付方法，參照甲方與____________簽訂的租賃合同中所約定的付款條件，即：________________

四、甲方應在______年______月______日前將上述場地全部交由乙方使用，逾期未交付的，則由甲方按每天______元支付乙方違約金。

五、鑑於本協議期限屆滿後，乙方已與_________________就____________場地使用訂立租賃合同，乙方承諾如屆時甲方仍需租用其原使用場地的，按年租金人民幣____________萬元轉租給甲方。

六、本協議期限內乙方因經營需要在租賃場地上搭建的建築物、設備，如遇國家、集體徵遷，與甲方無涉，相關的補償由乙方按其與________河碼頭另行簽訂的協議處理。

七、本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

八、本協議一式四份，送航運管理處一份，送______________一份，雙方各執一份，自雙方代表簽字後生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

出租協議書 篇5

車主（甲方）：

替班（乙方）：

根據《中華人民共和國合同法》及交通部、國家計劃委員會等部門聯合頒佈的《汽車租賃業管理暫行規定》。為明確出租方（甲方）與承租方（乙方）權利義務關係。經雙方協商一致，訂立本合同。

第一條租車期限

甲方將xxx牌出租車壹輛，車牌號魯xxxxx從貳零零x年x月x日起。（每天的x午x時交付給乙方使用至次日的早上x時，乙方必須在次日的早上時前將本車輛交還給甲方。），租賃期共x年。交付地點：xxxx。

第二條：租金、押金標準及交付期限

1、每天租金xxx元，共計人民幣xxx元，乙方於交回車輛時向甲方付清。

2、租金按市場價（主流）可上下浮動。

3、乙方應向甲方繳納xxxx元的押金，於貳零零x年x月xx日接收車輛時付清，押金在合同解除時，甲方應退還給乙方，但乙方在駕駛車輛時的違章必須繳清，有些視頻抓拍的因不能及時收到罰單，須留違章押金xxxx元x個月以後無違章退還，有違章乙方必須繳清餘款退還。

第三條：甲方責任

1、向乙方提供的租賃車輛技術狀況必須良好，各種證照及規費繳訖證齊全。

2、負責辦理保險公司為租賃車開辦的險種。

3、負責車輛的維護、維修和年檢。

4、租賃車在租賃期間，發生事故，應協助乙方處理事故。

5、租賃期間對車輛使用情況實施監督。

6、在乙方駕車因車輛自身原因引起的故障，修車等，耽擱時間，每小時減少租金xx元

第四條乙方責任

1、租賃期間，應遵守國家有關法律、法規、法令，安全行車，因違法、違紀、違章、交通事故所造成的民事法律責任，自行負責，並承擔給甲方造成的經濟損失。天xxx元每月休息x天特殊情況應提前請假。

2、租賃期間出市區營運，應事前取得甲方的許可，併到公安檢查站登記、

3、不得將車輛轉租、出售、典當、抵押、不得將車輛交其他人駕駛。

4、發生交通事故，承擔公安交通管理部門裁定的責任。

5、租賃車輛使用期間，發生交通事故，及時通知甲方、並向出租公司、及當地公安交通、保險部門報案聯繫。

第五條違約責任

1、甲方未按規定履行責任，應承擔乙方受到的損失，另付違約金xxxx元。

2、乙方未按規定履行責任，除承擔甲方受到的損失外，還應承擔自身損失的部分，另付違約金xxxx元。

第六條糾紛解決方式

解決爭議方式：因本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成，由當地仲裁委員會仲裁。

第六條交接車

1、乙方必須持有有效，駕駛證、上崗證、從業資格證、工裝。

2、雙方交接車必須檢查車輛安全、各種證照及規費繳訖證齊全、計價器、滅火器、衞生、（車內外、車座套）輪胎、車身、底盤無劃痕、等。

3、加油必須雙方同時在場，同站、（加油站）同機、（加油機）因加油機有誤差。

4、要寫行車記錄、行駛里程、考勤交接車準確時間，保存備查。（備查違章）

第七條補充條款

1、本合同由雙方簽字生效，本合同一式兩份，雙方各持一份。

2、如需變更或解除本合同應提前叁拾天通知對方。

3、本合同未盡事宜，按有關法規執行。

車主（甲方）替班（乙方）

地址：地址：

電話：電話：

身份證號碼：身份證號碼：

出租協議書 篇6

甲方（出租方）：

乙方（承租方）：

甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》及有關房地產法律、法規的規定，經平等協商一致，就甲方將所擁有的商鋪出租給乙方經營管理事宜，達成如下條款，以致共同遵守。

一、合同標的甲方將其購買的商鋪(建築面積約131.24平方米)出租給乙方。商鋪位置為________________________________。

二、租賃期限及乙方租權。租賃期限自20xx年__10_月__1__日起至20xx年__10__月___1_日止。租期內乙方對甲方出租的商鋪及其附屬設施享有使用權、收益等權利，並且有權自主決定招商、轉租或自行經營管理等事項。

三、租金及支付方式

1、第一年（20xx年10月1日至20xx年10月1日）租金按15.26元/平方米支付，第二年至第三年（20xx年10月2日至20xx年10月1日）按每間商鋪26元/平方米支付。三年合同期滿，如需續租需重新簽約。

2、租金從20xx年10月1號算起，乙方在20xx年10月1號要一次性預付6個月租金給甲方（其中6個月租金包括3個月押金和3個月租金);3個月租金期滿，乙方需要再次一次性預付3個月租金給甲方，以次類推，每次結算方式為每季度結算一次租金。

四、違約責任

1、乙方違約責任

乙方如逾期預付租金，逾期部分按月利息20%計息。逾期不得超過2個月，若超過2個月則視為乙方不履行合同，甲方有權解除本合同並要求乙方支付拖欠的租金。如乙方由自身原因提前解除本合同租賃，甲方有權不給予退還乙方押金。

2、甲方違約責任

甲方不得提前解除本合同，甲方如有違反本合同約定的行為，乙方有權要求甲方繼續履行合同。給乙方或商場實際經營方造成各項損失的，甲方應承擔賠償責任。

五、合同期相關責任

因本合同履行中所發生的水電費用和税費根據政府部門的有關法規由乙方自行承擔。

六、產權變更

本合同涉及的租賃物在租賃期間發生轉讓、繼承、贈與、分割等產權變更事宜的，甲方（或其繼承人）應及時通知乙方，租賃物的權利繼受人必須繼續履行本合同及其補充協議的規定，並不得阻礙乙方的'正常經營，因上述原因產生的任何糾紛由甲方負責。

七、租期屆滿及續租

租賃期滿後，甲方有權自主決定以自己經營或授權委託他人經營等方式處理商鋪。合同到期後，乙方若要搬離商鋪，除可移動物品可以搬走之外，所有固定物品，不允許拆遷（包括地板、牆面、玻璃門窗、掉頂、開關、電線、水管、水龍頭、衞浴潔具）等固定物品，否則甲方有權不給予退還押金。

八、合同補充及爭議解決

本合同依照中華人民共和國法律擬定，未盡事宜雙方可協商增加補充條款或訂立補充協議。甲乙雙方如有爭議應當依法協商解決，協商不成可向簽字地工商行政管理部門申請調解，或可直接向合同履行地法院提起訴訟。

九、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，合同均具同等效力。

甲 方：

乙 方：

地 址：

地 址：

電 話：

電 話：

代表人：

代表人：

日 期： 年 月 日

日 期： 年 月 日

出租協議書 篇7

出租人（以下簡稱甲方）

承租人（以下簡稱乙方）

根據國家有關法律、法規，及本市有關規定，甲，乙雙方在自願，平等，互利的基礎上，達成房屋租賃合同如下：

一、該房間位於，系1間，使用面積：約平方米，房屋質量良好。甲方提供室內設施有：.

二、租賃期共個月，從年月日起至年月日止。

三、該房屋每月租金為人民幣圓整（￥），交納期限為每交納一次，每次交納人民幣圓整（￥），首期租金在年月日付清，以後每期租金需提前一週續交。

四、乙方向甲方交付保證金人民幣圓整（￥），與首次房租一起交付甲方。該保證金應在該合同終止時全額退還乙方，但因乙方的過錯，造成該房間或整個房屋相關設施的毀損，甲方有權從此保證金中扣除相應修繕費用。

五、租賃期間的水、電、煤氣、寬帶、物業管理費用，由此房屋所有住户均攤。

六、乙方有下列情況之一的，甲方可以終止合同，收回房屋。

1、乙方未經甲方許可擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的；

2、乙方利用承租房屋進行非法活動，損害社會公共利益，產生噪音，影響辦公及樓上居民生活的；

3、乙方拖欠租金的。

4、乙方對房屋結構進行擅自更改的。

七、租賃期滿前，如甲方或乙方其中任何一方欲終止合同，需提前一個月告知。如一方中止合同客觀上將會為對方造成經濟損失，則以一個月房租作為補償。

八、乙方承租房間之陽台為此房唯一可正常採光的地點，所有住户享有使用權，乙方無權以維繫財產安全或隱私權為由拒絕其他住户合理地利用陽台採光，但保留要求其審慎使用陽台，並尊重乙方生活習慣及個人隱私的權力。

九、租賃期間如房屋出現非乙方過錯導致的自然消耗或損壞，由甲方負責修繕。

十、房屋如因不可抗力導致毀損和造成承租方損失的，雙方互不承擔責任。

十一、甲乙雙方在簽署本合同時，具有完全民事行為能力，對各自權利義務責任清楚明白，並按合同規定嚴格執行，如一方違反本合同，另一方有權按合同規定索賠。如遇爭議問題，雙方協商解決，協商不成，依法處理。

本合同經雙方簽字後生效，本合同一式貳份，甲方、乙方各執一份。

甲方：（簽字）乙方：（簽字）

身份證號：身份證號：

聯繫方式：聯繫方式：

年月日

出租協議書 篇8

甲方（房 主）：__________簽名/蓋章（紅印）

乙方（承租人）：___________簽名/蓋章 身份證號碼：______________________________________________（需本人填寫）

一、甲方將______________路_________號一樓一底的房屋出租給乙方作為______________________使用。

二、 租期壹年，從______年___月___日起到______年___月___日為止。

三、 月租金為人民幣_____________元，乙方共現金支付（計大寫__________________元整）。

四、保證金

1、交付租金同時，乙方應另付保證金人民幣__________________元整（小寫： 元人民幣）。

2、保證金支付方式：現金支付。

五、乙方租用後應注意以下事項：

1、乙方應遵紀守法，合法居住，並自行辦理相關手續、承擔相關責任。

2、乙方應注意居住安全，自行採取防火、防盜等安全措施。加強用電安全，不得亂拖、亂接電線；對於防盜、防火、用電安全進行經常檢查。如乙方措施不當造成的所有損失，其損失由乙方自行承擔；造成甲方房屋財產損失，由乙方全額賠償給甲方；造成第三方房屋財產損失，由乙方負責處理，由乙方全額賠償對方。並按違約處理

3、乙方對租用房沒有處理權，不能擅自與人合租、轉租或借給他人，也不能改變其用途，否則屬於違約。如有此類情況發生除支付違約金外，甲方有權解除協議並收回房屋。

電、水、電視及其它設施由乙方使用，產生的費用（包括治安、政府部門的各項管理費用）由乙方按時、足額繳納，如有失誤，造成麻煩，乙方自行解決，確需甲方出面協助解決時，乙方應支付甲方必要費用。

以上繳費收據請乙方自行保存，以備查對。

附：電錶底數___________；水錶底數___________；電視費______________；

以上數據由乙方自行核對，自行填寫。

4、乙方在租用期內，不得改變房屋結構及其設施；使用中如有損壞或管道堵塞，應予修復、疏通，費用自理。乙方裝修須合理且費用自理；乙方退租或租期到期如需拆除裝修請同時恢復房屋原貌，產生費用由乙方自理。並按違約處理

5、甲方不分擔乙方在租房期內對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德、經濟、經營和法律責任及損失。

六、有關退租、轉讓的條款

1、協議期內，乙方履行本協議所有條款後，甲方不得提前收回房屋（發生甲方能力範圍之外的不可抗事件和乙方違約的情況下除外），。

2、乙方租期未到期而要求退租時，必須與甲方協商一致，另要支付違約金給甲方。

3、協議期內，乙方如果出現以下任何情況：退租、轉讓、及由於乙方違約原因造成甲方提前收回房屋的任一情況下，乙方都必須按協議繳清所有應付款項。

4、乙方承租到期應完好歸還租房協議和所有鑰匙及有關物品，如果所租房內的所用設備有損壞，乙方負責修復或者甲方在保證金內扣除相應賠償金額。

5、乙方轉讓時需向續租方明示本協議內容，轉讓期為租期內期限；乙方沒有通過甲方書面同意及簽字的轉讓行為，屬乙方無效轉讓、乙方的無效轉讓是違約行為甲方不予承認.

6、乙方無效轉讓的責任由乙方（即轉讓方）和續租方承擔，如該無效轉讓已交交接結束，責任由續租方全額承擔，甲方在收回房屋的同時續租方還將支付乙方應負擔的全額違約金及相關費用。

7、續租方需超出租期時，必須同甲方簽訂新的租房協議。

8、轉讓交接，水、電、電視、設施及有關經濟費用問題，由雙方自行處理，如有遺留問題，續租方自行承擔，甲方不負連帶責任。

七、有關續租的事項

1、租房者在遵守前期協議的情況下，可以獲得優先續租權，但必須在原租期結束日前一個月與甲方重新簽訂租房協議，租金在前期協議租金基礎上逐年捉增，提增幅度根椐當年情況確定。

2、在原租期已到期，新的續租協議還未簽訂的情況下，甲方將收回房屋，不再簽約續租。

八、本協議經甲乙各方協商一致、同意、簽名蓋章後生效，簽訂之日為本協議的生效日期；所有條款必須執行、本協議內所涉違約的違約金金額為人民幣叁仟元整，凡乙方違約將支付給甲方違約金外同時甲方收回房屋並且乙方根據本協議條款繳清各種費用所有應付款。

九、本租房協議為甲乙雙方的正式協議，以原件為準（甲方未蓋紅印章的不屬正式協議，複印件不能作為正式協議使用），；如有轉讓，則經甲方、乙方（即轉讓方）和續租方三方同意簽名的轉讓附件應附於正式協議一併使用，具有同等法律效力。

十、補充協議：

十一、本協議壹式_____份，每份壹張貳頁，甲乙各方各執壹份。

甲方：_______________簽名/蓋章（紅印） 乙方：___________________________簽名/蓋章

聯繫電話：__________________________

暫住證號：____________________________________

聯繫電話：____________________________________

原址：________________________________________

本協議簽訂於： 年 月 日 即日生效

出租協議書 篇9

甲方：聯繫電話：

乙方： 聯繫電話：

一、甲方將 租予乙方使用。月租金元。自2xxx年月日起至2xxx年月日止，租期個月，押金元。付租方法：乙方一次性付給甲方個月的租金元。餘款需於年月日前支付。

二、在租用期內甲方不得干擾乙方正常使用房屋，不得私自增加房價。

三、在租用期內，乙方不得破壞屋內設施，不得私自對室內結構進行改造，不得轉租、轉借、轉讓他人租用，或另做它用，否則甲方有權解除協議。如乙方利用所租房屋從事非法活動（含搞傳銷），則甲方有權收回住房使用權。

四、在租用期內，乙方負責：水費、電費、有線電視、物業費等費用。電錶指數，水錶指數 ，乙方發生費用待合同到期時結算。

五、室內配有下列物品：xx。上述物品如乙方丟失或使用不當損壞按價賠償。

六、由於乙方使用太陽能熱水器不當，給甲方或第三方造成經濟損失由乙方負責。

七、由於乙方過錯，給甲方或第三方造成經濟損失時，由乙方負責承擔損失。

八、在租期到期後，甲乙雙方有權終止合同。乙方欲續租應提前30天通知甲方，甲方同意後，乙方需提前20日續交下期房租，到期不交甲方有權終止協議。

九、一方違約，另一方有權提請民事訴訟，要求賠償。

十、本協議一式二份，自簽訂之日起產生法律效力，雙方需嚴格遵守，如有未盡事宜由雙方協商解決。

甲方：（簽字） 乙方：（簽字）

（手印） （手印）

年月日