離婚撫養協議書（通用12篇）

離婚撫養協議書

一、離婚撫養協議書注意事項

1、子女的撫養費包括有：

根據相關法律規定，子女的撫養費包括子女生活費 、教育費、醫療費等費用。

2、撫養費具體數額的確定：

子女撫育費的數額，可根據子女的實際需要、父母雙方的負擔能力和當地的實際生活水平確定。

夫妻雙方離婚後，孩子的撫養費可按以下標準支付：

（1）有固定收入的，撫育費一般可按其月總收入的百分之二十至三十的比例給付。負擔兩個以上子女撫育費的，比例可適當提高，但一般不得超過月總收入的百分之五十。

（2）無固定收入，撫育費數額可依據當年總收入或同行業平均收入，參照上述比例確定。

（3）有特殊情況，可適當提高或降低上述比例。

3、撫養費給付方式：

（1）一次性給付；

（2）定期給付和以物折抵：定期給付一般以月或季或年給付，以物折抵往往適用於下落不明的一方。

（一次性給付或以物折抵一般是以十八週歲為底線）

4、關於撫養費的變更條款：

子女撫養費發生法律效力之後，由於生活具有變動性，在父母的經濟狀況撫養能力及社會實際生活水平發生變化時，可以提起要求增加、減少或免除撫養費。

子女要求增加撫養費的事由包括：

（1）原定撫養費數額不足維持當地的實際生活水平;

（2）因子女患病、上學等，實際需要已超過原定數額。

二、離婚撫養協議書（通用12篇）

現如今，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂協議書是解決糾紛的保障。一起來參考協議書是怎麼寫的吧，下面是小編收集整理的離婚撫養協議書（通用12篇），僅供參考，歡迎大家閲讀。

離婚撫養協議書1

甲方（男方）：______

身份證號：______

乙方（女方）：______

身份證號：______

甲、乙雙方於______年______月______日經______登記雙方自願離婚，現就離婚後對子女______的撫養事宜，雙方自願達成如下協議，。

第一條 兒子/女兒現年______週歲，離婚後由______方撫養和監護，與______方共同生活，直至年滿18週歲/子女能獨立生活，______方應負責其日常生活、教育、健康等方面的監管。18週歲以後，子女可以自由選擇，隨父或隨母生活。

第二條 從______年______月______日起由______方於每月______號前支付給______方人民幣 元（大寫： ）撫養費。自______年______月起，撫養費每年增加一次，每次增加額度為人民幣______元/月。（其他約定：______）直至兒子/女兒年滿______週歲（能獨立生活）。

支付方式：

第三條 為了兒子/女兒的健康成長，甲乙雙方同意，超過______元以上大額醫療費用及每年超過______元以上的教育費用，由甲、乙雙方對半承擔。具體履行由撫養方先行墊付，憑票據及相關憑證，通知未撫養方支付時，未撫養方應及時支付（其他約定：經雙方協商，______方同意在辦理離婚手續後的十日內向______方一次性支付孩子撫養費______元）

第四條 兒子/女兒由______方撫養後，______方享有探望權，但應提前通知對方，______方應當予以協助，自______年______月起至孩子年滿18週歲時止，______方於每月第二週、第四周的週六下午______點______分在______方住處或甲、乙雙方協商一致的地點接孩子，並於次日下午______點______分將孩子送回______方的住處或甲乙雙方協商一致的地點。（其他約定：______）

第五條 本協議經雙方簽字後立即生效。因履行本協議發生爭議的，任何一方均可向______方所在地人民法院提起訴訟。

第六條 本協議一式______份，甲乙雙方各持______份，具有同等法律效力。

本協議簽訂雙方均為有完全民事行為能力的個人，本協議內容為雙方協商後共同擬定，甲方和乙方在認真閲讀本協議條款，明白其含義，確認內容無誤後簽字如下：

甲方簽字：____乙方簽字：____

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書2

男方：______，身份證號：______

女方：______，身份證號：______

男女雙方於______年______月______日登記結婚，現雙方婚姻關係處於存續階段，經雙方協商一致，同意無論何種原因導致離婚的，離婚後子女撫養權及財產均遵守如下約定：

一、雙方的兩婚生子女歸女方撫養，男方每月給女方其全部收入（包括但不限於工資、投資等）的三分之一作為兩子女撫養費、教育費等費用，直至兩子女均年滿18週歲，女方不得將男方支付的資金擅自挪用。

二、男方及其親屬每週可探望兩孩子2次，男方及其親屬未經女方同意不得將兩孩子帶離女方住所，探望期間不得有傷害孩子心理的行為（如語言攻擊孩子父母關係等），如違反上述約定，女方有權禁止男方及其親屬探望兩孩子，女方及其親屬也不得向孩子灌輸破壞男女雙方關係的言論及行為，否則男方可向法院申請變更撫養權。

三、雙方或單方的動產、不動產、股票等全部財產均歸女方所有，男方自願放棄。

本協議自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，如法院判決離婚的，自判決書生效之日起生效。

甲方簽字：____乙方簽字：____

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書3

甲方：______

身份證號：______

電話：______

住所：______

乙方：______

身份證號：______

電話：______

住所：______

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

一、被扶養人 ，現經雙方協商同意自______年______月______日起，被撫養人隨乙方生活，其撫養權歸乙方。

二、被扶養人的撫養費及支付方式

1、生活費： 從 ________年________月________日起由甲方按月支付乙方 _________ 元作為被撫養人的生活費，直至被撫養人大學畢業止。生活費按年在原有基礎上增加 %。

2、教育費：被撫養人的學雜費等由甲方承擔，直至被撫養人大學畢業止。

3、醫藥費：被撫養人的醫藥費，由乙方先行墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

4、如發生除以上所列費用，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

5、甲方應於每月5號前將以上費用支付於乙方。

三、探視權

1 、甲方對被撫養人享有探望權。

2 、探望時間及方式：________。

3 、探望之前，必須先經與乙方電話聯繫。探望期間，要保證被撫養人的安全及身心健康、愉快，不得影響正常生活、學習。

四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

五、本協議一式叁份，雙方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的户口遷移手續。

甲方簽字：____乙方簽字：____

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書4

立約人：_________(姓名)，性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。

立約人：_________(姓名)，性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。

見證人：_________(姓名)，性別_________，出生年月_________，民族_________，職業_________，工作單位和住址_________。

立約人_________與_________於_________年_________月_________日結婚，因_________原因雙方自願同意離婚。因兒子/女兒尚年小，現兩人經協商，決定將兒子/女兒_________交由_________撫養，並達成如下撫養協議，由鄰居_________作見證人。

1.兒子/女兒_________由父親_________(或母親_________)撫養，直至年滿16週歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

2.母親_________(或父親_________)則每月支付撫養費_________元，不承擔具體撫養工作。

3.雙方仍與兒子/女兒保留父(母)關係，享有探望權，沒有撫養的一方每半年可以探望一次。

4.以上所列各項，立約人完全同意，並有見證人作證。

立約人(簽字)：_________立約人(簽字)：_________見證人(簽字)：_________

_________年____月____日________年____月____日________年____月____日

離婚撫養協議書5

甲方：______

性別：男

出生年月：______

住址：______

身份證號：______

工作單位：______

乙方：______

性別：女

出生年月：______

住址：______

身份證號：______

工作單位：______

雙方自願分手，本着對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定將孩子交由______撫養，並達成如下協議：

1、孩子由乙方撫養，直至年滿18週歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18週歲以後，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

2、甲方選擇以下______種方法支付撫養費。

A：甲方則每月支付撫養費______元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲後，孩子上學期間的撫養費，甲方仍應承擔。

將來，甲方如沒有收入來源而影響支付撫養費的，乙方可以請求甲方的父母先行支付孩子的撫養費;或甲方有相關債權的，在甲方的同意下，乙方也可以請求相關債權人先行支付撫養費，以保障孩子將來的生活。

B：甲乙雙方達成一致，撫養費共計______(大寫) ，暫時支付______(大寫) 付給乙方，剩餘部分按月支付到乙方賬户。

甲方的撫養費隨着孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。

3、甲方享有探望權，甲方每半年可以探望一次。或由雙方協商。

4、孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。

5、孩子的醫藥費，在______元以內由撫養方先墊付，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半，超過______元，由乙方通知甲方，雙方共同承擔。

6、以上所列各項，立約人完全同意。

甲方簽字：____乙方簽字：____

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書6

甲方：____________

乙方：____________

見證人：____________

經甲乙雙方經充分協商，就雙方非婚生子女 的撫養事宜自願達成如下協議，雙方願意共同遵照執行此非婚生子女撫養協議：

一、雙方一致同意 （非婚生）的撫養權和監護權歸乙方，

二、因甲乙雙方自______年______月______日至______年______月______日共同生活期間，在北京開店所得全部財產都在乙方______名下。同時還有一輛轎車（牌子及車牌號）也已轉到乙方______名下。甲方 自願淨身出户。故自本協議簽訂直至非婚生子女 年滿十八週歲，甲方無須向乙方支付任何子女 的撫養費、教育費、醫療費等費用。

三、甲、乙雙方同意：對子女______在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由乙方承擔賠償責任。

四、甲方 對子女 享有探望權，乙方無正當理由不可剝奪甲方對孩子的探望權，也不得剝奪孩子對甲方的探望權。

五、甲方自本協議生效後跟乙方以及子女 的撫養、教育、上報户口等再無任何關係，也無須承擔子女 的任何費用，乙方不得再以任何理由要求甲方

支付任何費用。若乙方違約，則乙方終止對子女 的撫養權，同時子女 的撫養權和監護權歸甲方。

六、在乙方承擔對孩子的撫養教育期間，對孩子的撫養及教育等方面有不良影響或影響孩子身心健康的，甲方有權對孩子進行撫養和教育，乙方必須支付甲方由此產生的'孩子的撫養費、醫療費、教育費等相關費用。

七、本協議自雙方簽字之日起生效。

本非婚生子女撫養協議一式二份，甲乙方各自留存一份。

甲方：______（簽名） 乙方：______（簽名）見證人：______（簽名）

______年______月______日______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書7

甲方：____________

乙方：____________

甲方與乙方經充分協商，就雙方所生兒子的撫養事宜自願達成如下協議，雙方願意共同遵照執行此非婚生子女撫養協議：

一、乙方一次性支付甲方人民幣貳萬陸千元(26000.00元)整,甲方同意(非婚生)的撫養權和監護權歸乙方；

二、乙方自願承擔兒子付任何費用；

三、本協議簽訂後，甲方及其家屬、親戚人等不得干涉乙方家庭正常生活，如：破壞乙方家庭和睦、威脅乙方家人安全等。若有違反，所造成的後果將由甲方負責；

四、甲、乙雙方同意：對兒子在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由乙方承擔賠償責任；

五、在不影響兒子下，甲方可以對兒子進行探望，但探望前必須提前與乙方約定，經乙方允許後方可探望；

六、本撫養協議一式二份，甲乙雙方各自留存一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書8

協議人：________

協議人：________

協議主題：增加子女撫養費

協議時間：________年____月____日

協議效力：協議之日起至孩子年滿18週歲或有獨立生活能力止

協議內容：協議人______和______自願達成如下協議：

一、雙方同意孩子(______ 男 ________年____月____日出生)的撫養 權繼續歸

二、______對孩子(______ 男 ________年____月____日出生)的撫養費增加到每月______元(__佰元)人民幣

三、給付方式：每月____日前一次性付清

四、如果拒不履行給付義務，承擔追加撫養費____%的責任

五、因工資未到位、患病、家庭特殊原因可以延遲給付

六、如有其他應時事宜或未盡事宜，按照兒童利益最大原則和互諒互讓的精神協商解決。

協議人簽名：________協議人簽名：________

________年____月____日 ________年____月____日

本協議一式三份，母子雙方各一份，監護人一份，需加蓋雙方單位公章。

離婚撫養協議書9

男方：___，生於___年_月__日，漢族，__縣__鎮__村人，農民，身份證號碼：___。

女方：___，生於___年_月__日，漢族，__縣__鎮__村人，農民，身份證號碼：___。

經男女雙方經充分協商，就雙方同居期間生育女兒__（身份證號碼：__）的撫養事宜自願達成如下協議：

一、男女雙方一致同意同居期間生育的女兒___的撫養權和監護權歸男方。

二、女方在每月月底前支付___撫養費___元給男方，子女撫養費按月支付至女兒和兒子年滿十八週歲。

三、女方有探望子女的權利，男方無正當理由不可剝奪女方的探望權，具體的探望時間和方式雙方具體另行協商。

四、本協議一式二份，男女雙方各執一份，本協議自雙方簽字之日起生效。

男方：________女方：________

________年____月____日 ________年____月____日

離婚撫養協議書10

男方：____，__年__月__日生，現住__省__市__區__街道__路__花園__棟__號房，身份證號碼：

女方：____，__年__月__日生，現住__省__市__區__街道__路__花園__棟__號房，身份證號碼：

男女雙方於年月認識，於__年__月__日在市區登記結婚，婚後於__年__月__日生育一子，取名 __。因雙方性格嚴重不合難以相處致使雙方感情完全破裂，已無和好可能，現夫妻雙方經平等協商，自願就離婚及相關事宜達成本協議如下，以茲雙方共同遵守：

一、男、女雙方自願離婚，解除婚姻關係：

雙方同意於本協議生效後一週內前往婚姻登記機關辦理離婚登記手續。

二、子女的撫養：

1、婚生子__由女方撫養，隨同女方生活。

2、男方自願承擔部分撫養費，男方每月支付向女方支付__元作為兒子__的撫養費，該款應於每月__日前支付至以下賬號：

開户行：______

户名：______

賬號：______

3、如某一方經濟情況發生重大變化的，雙方可以就撫養費的承擔比例重新協商；如孩子發生重大疾病、升學等情況需要大額費用支出的，女方同意適當增加撫養費。

4、除上述撫養費外，雙方同意開設一個共管賬户，雙方均應於每年1月30以前向該賬户存入人民幣__元，作為孩子未來的教育基金，直至孩子完成大學本科學業。

5、男方可以每週末探視兒子或者帶兒子外出遊玩一次，但應當提前將外出計劃告知女方，以便女方隨時瞭解孩子的動態和狀況。男方在獲得女方同意的前提下，可以不定期的探視孩子或帶其外出。孩子寒暑假時期，男方的探視可以適當增加，但應當提前與女方進行協調安排。

6、在__年滿14週歲後，可以由__根據其意願自由選擇隨同父母中的一方生活；屆時，雙方可就撫養費的承擔另行協商。

三、夫妻共同財產分割：

1、雙方於________年____月____日購置位於省市區街號花園棟號的住房（房地產權證號：房地字號）一套，已付清全額房款；該房產歸__方所有，房屋內的現有傢俬家電均歸方所有。

2、雙方於________年____月____日購置位於省市區街號花園棟號的住房（房地產權證號：房地字號）一套，目前登記在__方名下，尚欠按揭款元；該房產歸__方所有，剩餘的按揭款由方負責償還。

3、雙方擁有__牌小轎車一輛，車牌號為，目前登記在__方名下，歸__方所有；擁有牌小轎車一輛，車牌號為，目前登記在方名下，歸方所有。

4、男方所持有的__________%股權，歸男方所有。

5、男方經營的與其業務有關的個人網站（域名為：__）歸男方所有。

6、女方股票賬户中所登記的“______ ”三萬股股票，歸女方所有。

7、男女雙方共有銀行存款萬元，其中萬元歸男方所有，萬元歸女方所有。

8、雙方各自的生活用品歸各自所有；女方的金銀首飾歸女方所有。

9、雙方共同確認，男方婚前購置的位於省市區____________花園__棟號的房產（房地產權證號：房地字號）為男方婚前財產，歸男方所有。

10、在辦理離婚登記後的三日內，雙方應當互相配合，協助辦理有關財產的權屬轉讓、變更登記，所需税費均由受讓人一方支付。

11、雙方承諾：未向對方隱瞞重大共同財產；如有隱瞞，另一方有權要求該被隱瞞的財產全部歸其所有。

12、本協議涉及的財產分割不以離婚手續的辦理為前提條件，即使一方反悔不配合辦理離婚手續的，另一方也有權向法院起訴離婚並要求按照本協議分割共同財產。

四、共同債權債務：

雙方對__享有債權__萬元，該債權歸方所有並由其行使；方行使債權時，另一方應當予以配合協助。

（如無共同債權債務的，則註明“雙方無共同債權債務。）

五、其它

1、本協議一式三份，由雙方簽字後生效，雙方各執一份，另一份交由民政部門辦理離婚手續。

2、本協議未盡事宜，由雙方協商後共同簽訂補充協議。

男方：______女方：______

________年____月____日________年____月____日

離婚撫養協議書11

甲方：_________，男，______年____月____日出生，漢族，住_______市__________路______號。身份證號：_____________

乙方：_________，女，______年____月____日出生，漢族，住_______市__________路______號。身份證號：_____________

甲、乙雙方於_____年____月____日在________區婚姻登記部門辦理結婚登記手續，結婚證號碼___________________，婚後於____年____月____日生育一女兒，名___________。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現雙方就自願離婚一事達成如下協議：

一、甲、乙雙方自願離婚。

二、女兒撫養、撫養費及探望權：

1、女兒__________由女方撫養，隨同女方生活，撫養費由甲、乙雙方分攤，男方每月支付女兒撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)______元，男方應於每月的5日前將女兒的撫養費轉帳到女方指定的______銀行帳户內，帳號：____________。

本條約定的撫養費，可以根據雙方的經濟狀況以及生活消費水平的變化作適當的調整，具體調整數額，有雙方另行協商。

本條約定的撫養費，僅是指一般的生活和教育需要費用。如女兒因特殊情況需要有重大支出，除緊急其概況外，女方應提前通知男方，由雙方協商確定支付比例。

2、撫養費支付時間和方式，如果一方不能夠按時支付的，每天加收____%的賠償金;

3、撫養費支付到女兒年滿18週歲，超過18週歲以後，確實有必要支付撫養費時，雙方協商確定數額和支付時間;

4、離婚後一年內女兒户口遷到____方，另一方應協助配合辦理，如果不配合辦理，則賠償經濟損失_________元人民幣;

5、離婚後_____方户口應在自離婚之日起一年內遷出，如果超過該時間仍未遷出的，則按日支付補償金________元;

6、離婚後，一方未經另一方書面同意，不得改變女兒的姓氏，擅自改變的，應及時恢復原來的姓氏，並一次性支付賠償金___________元;

7、女方應悉心撫養女兒，不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行為;

8、男方每個月可以在不影響女兒學習、生活的情況下，探望女兒_____次，但應提前通知女方，也可以到學校探望，每週可與女兒共同生活____天，寒暑假可以共同生活______天，女方有協助的義務;

9、甲、乙雙方任何一方對女兒身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權。

三、夫妻共同財產的處理：

1、存款：雙方名下現有銀行存款共___________元，雙方各分一半，為__________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但甲方應於____年____月____日前一次性支付_________元給乙方;

2、房屋：

⑴夫妻共同所有的位於________市________區____________路_______住房的所有權歸乙方所有;

⑵夫妻婚後購有坐落在_______市________區____________路_______住房一套，合同價人民幣_____________萬元，現值人民幣__________萬元(包括房內裝修內附屬設施)。購房時以甲方為主貸人貸款___________萬元，現尚剩餘貸款本金____________萬元。該房購買時首付__________萬元，首付款來源於__________________。現協商該套房產歸乙方所有， 甲方有義務自離婚之日起配合乙方辦理貸款主貸人變更手續，以及產權變更手續，因辦理產權變更登記手續所應支付的一切税費由雙方平均承擔。相關變更手續在辦理完離婚手續後即予以辦理。若由於甲方不予配合乙方辦理房產轉移而給乙方帶來的不必要的損失，甲方必須賠付乙方___________萬元;

⑶辦理完相關變更手續後，甲方應將原按揭合同的每月應交款項在每月________日前足額向乙方繳交，若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的_____%支付逾期違約金;

⑷房內物品和______________________歸甲方所有。

3、汽車：

夫妻婚後購買的__________小型家用轎車歸甲方所有。

4、其他財產：

雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關係存續期間沒有發生任何共同債權和債務，如任何一方對外負有債權的，無論何時發現，另一方均有權平分;如對外負有債務的，則由負債方自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、傢俱、家電及銀行存款外，並無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。雙方承諾在本協議簽署之前，均沒有隱匿或轉移共同財產的情形。如一方違反該承諾，隱匿或轉移共同財產，則另一方不僅有權全額獲得被隱匿或轉移的財產，同時還有權要求對方支付與所隱匿或轉移財產相等數額的賠償。

六、離婚後，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業祕密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金_________元。

七、雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，並願意完全履行本協議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

八、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理離婚手續後生效。

九、如本協議生效後在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

離婚撫養協議書12

甲方：______

身份證號碼：______

乙方：______

身份證號碼：______

甲乙雙方在平等互利的基礎上，簽署以下撫養費支付協議，雙方共同遵守。

一、甲方每月支付被撫養人：______，身份證號碼：______撫養費人民幣：______元，大寫：______元整，直至被撫養人滿18歲止。

二、乙方需妥善保管該筆撫養費，並將該筆撫養費全部用作被撫養人生活、學習使用，不得用作其他用途。

三、甲方每月享有______次探望權，乙方需配合甲方行使探望權利，不得阻止、阻撓，設置障礙。

四、關於本撫養協議及甲乙雙方的個人隱私、祕密，雙方均有保密的義務，不得對任何第三人公開、透露或傳播，由此給對方造成損失的，違約方需要承擔賠償責任。

五、雙方確認無其他財產糾紛，自本協議簽署之日起，雙方過各自的生活，互不影響、互不干涉。

六、其他：

6.1關於本撫養協議發生爭議，雙方友好協商解決，協商不成，向甲方住所地人民法院提起訴訟管轄。

6.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

6.3其他補充規定：

以下無正文。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日