保險合同中的格式條款和霸王條款

淺析保險合同中的格式條款和霸王條款

一、關於保險合同與《合同法》 

根據《保險法》有關規定，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關係的協議，是雙方就保險標的、保險責任和責任免除、保險期限、保險價值、保險金額、保險費、保險金給付等事項意思表示一致的結果。保險合同是合同的一種，屬於合同中的雙務有償合同、附合合同、射幸合同和最大誠信合同。保險合同不僅受《保險法》調整，還應當受《合同法》調整。《合同法》是調整合同關係的一般法，《保險法》是調整保險行業和保險合同的特別法。按照《立法法》有關規定，關於保險合同，《保險法》有規定的，優先適用《保險法》；《保險法》未有規定或規定不明的，適用《合同法》。

《合同法》第一百二十七條規定：“工商行政管理部門和其他有關行政主管部門在各自的職權範圍內，依照法律、行政法規的規定，對利用合同危害國家利益、社會公共利益的違法行為，負責監督處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。”《合同違法行為監督處理辦法》第四條規定：“各級工商行政管理機關在職權範圍內，依照有關法律法規及本辦法的規定，負責監督處理合同違法行為。”據此，工商機關應當根據《合同法》和《合同違法行為監督處理辦法》等規定對保險合同實施監管。

二、保險合同條款的類別

1.關於格式條款和霸王條款。

格式條款和霸王條款既有一定聯繫，在概念和性質上又有所區別。 《合同法》第三十九條第二款規定：“格式條款是當事人為了重複使用而預先擬定，並在訂立合同時未與對方協商的條款。”而對霸王條款，在法律上沒有正式的規定。一般認為，霸王條款是一些經營者單方面制定，用於逃避法定義務、減免自身責任的不平等格式合同、通知、聲明和店堂告示或者行業慣例等，限制消費者權利，嚴重侵害羣眾利益。

對格式條款的認定具有動態性，同一種保險合同，投保人和投保過程不同，認定結果就可能不同。對霸王條款的認定是靜態的，並不因消費者的不同而存在區別。格式條款不一定是霸王條款，而霸王條款往往是格式條款。採用格式條款訂立合同是合法的合同形式，霸王條款則不合法。格式條款只有在法定情形下才無效。《保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，採用保險人提供的格式條

上海工商註冊： 款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人説明合同的內容……未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。”

2.需要審批或備案的條款。

大多數保險合同往往在其第一條或第二條就作出 “本保險合同由保險單或其他保險憑證及其所附條款、投保單、與合同有關的投保文件、聲明、批註、附貼批單、變更申請書及其他書面協議組成”規定。根據《保險法》的規定，保險合同條款可以分為3類：經過審批的合同條款，已經備案的合同條款，既不需要審批也不需要備案的條款。在同一份保險合同中，可能同時存在以上3種類型的條款。

《保險法》第一百三十六條規定：“關係社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批准。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案。”然而在現實中，一些保險公司和保險代理人在與投保人協商保險合同事宜時，往往故意規避其中減輕保險人責任的條款，從而導致該部分條款在個案中成為格式條款。雙方一旦發生糾紛，保險人往往以“合同條款經過國務院保險監督管理機構審批（備案）”為理由，推卸責任。

3.既不需要審批也不需要備案的條款。

相對而言，保險合同中既不需要審批也不需要備案的條款，是保險行業霸王條款的“重災區”。由於缺少事前監督管理，這些條款大多數由保險公司以“與合同有關的投保文件、聲明、批註、附貼批單、通知、聲明和店堂告示或者行業慣例”等形式單方面制定，是限制投保人權利、逃避保險人法定義務、減免保險人責任的不平等格式條款，嚴重侵害投保人合法權益，是典型的霸王條款。

三、我國現行保險合同中的霸王條款分析

筆者認為，可以把現行保險合同中的霸王條款分為“先天”違法型格式條款和違規操作型格式條款。

1.“先天”違法型格式條款。

“先天”違法型格式條款是指保險合同條款內容本身違反了《合同法》、《保險法》等法律規定，無論該條款是否經過審批、備案或雙方同意，均對消費者合法權益構成侵害的格式條款。這種類型的格式條款在國家有關部門加大監管

上海工商註冊： 力度、行業發展日趨成熟的背景下逐漸減少。但是，在部分保險合同中仍然或多或少地存在。

（1）違法設置偏高免賠 率，轉嫁自身經營風險

典型條款：某保險公司家庭自用機動車輛損失保險條款中第八條第二項規定：“被保險機動車的損失應當由第三方負責賠償的，無法找到第三方時，免賠 率為30%。”

點評：保險人理賠後，依法取得代位求償權。如果由於投保人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位求償權的，保險人扣減或要求返還相應的保險賠償金。除此之外，保險人能否實際從第三方責任人那裏獲得賠償，是其自身應當承擔的經營風險。上述條款不管投保人是否故意或者有重大過失，一律實行30%免賠 率，實質上是保險人將自身的經營風險分散轉嫁給了投保人。該條款屬於提供格式條款一方免除自身責任，排除對方主要權利，違反了《合同法》和《保險法》的有關規定，應屬無效。

（2）通過高保低賠獲取不當得利，行業慣例亦違法

典型條款：某保險公司機動車輛商業保險條款關於“按投保時被保險機動車的新車購置價確定保險金額的`”有關賠付規定。

點評：《保險法》第五十五條規定：“保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。” 按新車價值投保，按舊車價值理賠，即所謂“高保低賠”。保險公司應當依法按照不當得利退回相應保費，並賠償投保人因此受到的損失。可是，經保監會批覆同意的有關機動車商業保險合同基本條款裏，卻明確寫着保險金額按照新車價格計算，明顯超過保險條款確定的保險價值。

（3）無責免賠屬轉嫁代位追償風險

典型條款：某保險公司專用機動車輛保險及費率條款第十二條規定：“保險車輛發生道路交通事故，保險人根據駕駛人在交通事故中所負事故責任比例相應承擔賠償責任。”根據該規定，如果保險車輛一方無事故責任，則保險公司不承擔賠償責任。

點評：該條款錯誤理解了保險損失補償原則，向消費者轉嫁了保險人應當依法承擔的代位追償風險。《保險法》第六十條規定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額範圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。”

（4）濫用保險補償原則，違反最大誠信原則

典型條款：某保險公司附加住院費用補償醫療保險第六條規定：“如果被保險人按政府規定取得補償，或從其他社會福利機構、醫療保險機構以及單位、個人給付取得補償，我們僅對實際住院費用扣除被保險人取得補償後的剩餘部分按照第四條所述方式承擔給付責任。”

點評：保險法理上的補償原則是指當被保險人發生損失時，通過保險人的補償使被保險人的經濟利益恢復到原來水平，被保險人不能因損失而通過保險人（保險公司）得到額外收益的原則。該條款涉及的住院費、住院手術費和醫院雜項費屬費用報銷型醫療保險範疇，如果適用補償原則只予以部分報銷，必須在訂立合同時明確告知消費者，由其自願選擇是否投保。如未進行明確説明，根據《保險法》有關規定，合同中關於保險人責任免除的條款不產生效力。而且，根據該條款，參加了社會醫療保險的投保人未少交保險費，卻只能報銷剩餘部分的醫療費用，既不公平也不合理，違反了保險合同的最大誠信原則。投保人與保險公司簽訂保險合同和從政府獲得行政給付、從社會福利機構獲得福利待遇、從其他非保險單位與個人獲得救濟或捐助是不同的法律關係，投保人在不同法律關係中分別履行了義務，就應當享有相應的權利。

（5）自己代理調費率，單方變更實侵權

典型條款：某保險公司的附加重大疾病保險條款中規定：“當我們釐定費率時採用的預定重大疾病發生率與實際重大疾病發生率發生偏離，足以影響保險費率水平的，我們將調整保險費率。保險費率的調整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。我們進行保險費率調整後，您應按照調整後的保險費率交納續期保險費。”

點評：費率是保險合同的核心內容之一，對其調整實際上是對合同內容作出了實質變更。對此，投保人不僅享有知情權，而且根據《合同法》規定，非經當事人協商一致，任何一方無權擅自變更或解除合同。調整費率必須徵得對方同意，保險公司不能獨享費率調整權。而且，按照相關規定，短期健康保險產品可以適用浮動費率，而上述保險公司擅自將浮動費率的範圍擴大至長期健康保險產品，並概括性地要求投保人都必須接受保險公司的費率調整，不僅使保險公司能夠獨享費率調整權，而且變相強制投保人投保，剝奪了消費者的自主選擇權和公平交易權，是明顯違法和不平等的。

2.“違規操作型”格式條款案例點評。

“違規操作型”格式條款是指保險公司及其工作人員違反法定的合同訂立程序，用盡自身法定權利，規避或者疏於履行法定義務，導致投保人實質上未了解或未被告知相關條款內容而形成的格式條款甚至霸王條款。

（1）理賠通知書自定免責

上海工商註冊：典型案例：王先生在某保險公司購買了機動車輛保險，出事故理賠時，才知道其出示的車險理賠通知書上有“住院才報銷”、“按醫療保險標準報銷傷者醫療費”等條款，並被口頭告知“不住院無護理費、誤工費”等很多不予報銷的情況。王先生提出異議，保險公司稱“公司的內部政策性文件就是這樣規定的”。

點評：保險合同不僅包括保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關的保户理賠須知、保險公司理賠規定等其他文件。這些文件大多涉及保險人的責任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經濟利益直接相關，是出險後理賠的重要依據，保險人在簽訂保險合同前必須向投保人提供所有相關文件，並作明確説明。如事前未出示，或出示了未進行明確説明，根據《保險法》規定，有關保險人責任免除的條款不產生法律約束力。保險公司在合同之外，強迫消費者接受事前不知道的規定，並據此減免自己的保險責任，嚴重侵犯了消費者的知情權、自主選擇權和公平交易權，屬於典型的霸王條款。

（2）合同簽訂藏貓膩

典型案例：某保險公司業務員向周女士推銷一款保險產品時稱“買保險比在銀行存錢好得多，想用錢時取也方便，還能借款、貸款”，周女士於是將銀行存款轉存到了保險公司指定的賬户，並在業務員提供的個人保險投保單和分紅保險説明書上簽字確認。之後，周女士研究完整的保險合同才發現此保險對自己無意義，要求解除合同並要求保險公司退還保費，保險公司認為其可以退還保費，但需要扣除所交保險費的58%作為手續費。

點評：從該保險合同的訂立過程看，在保險合同載明的生效日期前，投保人僅僅看到了完整保險合同文本7個組成部分中的個人保險投保單、分紅保險聲明書兩部分文本，保險公司對其他部分未盡到法定的重點提示或明確説明義務。根據《保險法》和《合同法》的規定，這些內容中免除保險人責任的條款應屬無效。鑑於《保險法》中沒有針對保險人利用格式合同限制消費者權益的行為設定罰則，工商機關可依法對保險人作出行政處罰。