醫療救助申請書模板合集十篇

在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們每個人都可能要用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家整理的醫療救助申請書10篇，希望對大家有所幫助。

醫療救助申請書 篇1

城鄉醫療救助申請書

申請人姓名

性別

出生年月

户口性質

農業□非農□

屬別

城市低保□農村低保□

家庭住址

身份證號

患病種類

治療醫院

是否參加合作醫療

已用醫藥費

(元)

合作醫療補助費用

(元)

個人承擔費用

(元)

申請人家庭成員

姓名稱謂年齡健康狀況職業備註

申請救助理由

社區村委會意見

負責人簽字：(蓋章)

年月日

鄉鎮審核意見

負責人簽字：(簽字)

年月日

民政局審批意見

負責人簽字：(蓋章)

年月日

申請城鄉醫療救助，按照“申請人(户主)申請、社區居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮、鄉人民政府)審核、區民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：

一、申請人(户主)向户口所在地社區居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢台區城市醫療救助申請審批表》或《漢中市農村醫療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：

1、申請書;2、居民身份證和户口簿原件及複印件;3、城市(農村)最低生活保障金《領取證》、五保對象《供養證》、優撫對象《優待證》，以及當地政府規定的其它相關證件、證明(以上證件需提供原件及複印件);4、醫療診斷證明書、病歷資料及醫療費用有效憑證，城鎮職工(居民)基本醫療保險《醫保證》或新型農村合作醫療《合療證》及當年支付報銷醫療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。

二、醫療救助每月審批一次，救助對象應在醫療終結(出院)後3個月內向民

政部門提出救助申請，過期不予受理。

三、區民政局原則上不接收個人送來的申報手續，對符合救助標準的手續由各鎮、鄉、辦事處於當月20日前集中上報。

四、醫院出具的診斷證明、新型合作醫療定點醫院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件，複印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區農合辦加蓋公章)。

五、五保人員大病住院申報程序：

1、分散供養五保户需住院治療的本人應持醫療機構出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮、鄉、街道辦事處審查後，報區民政局備案，患者需到定點醫療機構治療。確因緊急情況需立即住院的，應在一週內補辦申報手續，否則按醫療救助一般對象給予醫療救助。

2、集中供養五保户需住院的，由院民所在敬老院書面報告並附診斷證明，報區民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應在3日內補辦相關手續，需到定點醫院進行救治。

六、五保供養人員救助辦法：

1、門診費用救助：分散供養五保人員因病進行門診治療的，應持鄉級以上門診治療發票，按發票實際數額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養的按門診費用實報實銷。

2、住院費用救助：分散供養五保户因病住院的，新合療報銷後個人自付部分在10000元以內的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養五保户因病住院的新合療報銷後實行實報實銷。

3、分散供養五保户入院治療費用應由本人、村組、鄉鎮辦事處協調解決，出院後新合療報銷完結按程序進行醫療救助;集中供養五保户應由所在敬老院墊付，新合療報銷完結後按程序進行醫療救助。

醫療救助申請書 篇2

村委會：

我叫XXX，是本村XX組農民。在春節即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予一定困難補助。

本來，我一家生活還過得下去，我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況，家境確實不好：一是我女兒今年考上了外省大學，為了湊足大學所需昂貴學費、住宿費、生活費等費用，我家不僅用光了所有積蓄，還借了部分債；二是我八十多歲老父親因腦血栓住醫院治療，又用了不少錢。這樣一來，我家日子就過得非常困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。

我決心好好勞動，儘快改變家庭困境，以減輕組織上壓力和感謝組織上關懷。

附：XX組證明。

此致

敬禮！

　　申請人：XXX

醫療救助申請書 篇3

尊敬的各級領導：

我叫xx，男，漢族，現年xx歲，家住xx鎮xx村xx號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種症狀明顯加重，經醫院檢查為xx等病症，後到XX縣人民醫院住院治療。，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒。在醫生的建議下，本人遂於xx年5月份到XX醫院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家裏的全部積蓄，而且債台高築。

因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致！

敬禮！

　　申請人：xx

醫療救助申請書 篇4

xx縣民政局：

我叫xx，現年xx歲;家住xx縣、xx鎮、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落後，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20xx年2月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先後將近花去醫療費xxxx元。手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裏的主要勞動力。在這秋收季節裏，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家裏出現前所未有的困境，生活沒有了着落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

申請人：xx

20xx年3月16日

醫療救助申請書 篇5

縣民政局：

我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住xx縣xx鎮xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，XX 年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先後將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費 1000 多元，結果手術費用超出農村合療報銷範圍， 沒能報銷。手術後我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性 眼球震顫病症，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第二次手術是7 月3 日，手術費用 6900 多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。

因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年**月**日

醫療救助申請書 篇6

尊敬的公司領導：

本人於20xx年三月進公司任信息採集員一職，一直以來工作兢兢業業，業務上認真鑽研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領導安排加班加點，我毫無怨言，保質保量完成本職工作的同時，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由於崗位是一人一崗制，我深知自身擔負的責任，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難於控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元，而且不列入醫保範圍。我是家中的獨子，是家裏唯一的主要勞動力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來説簡直就是一串天文數字，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話説：不孝有三，無後為大。因為這個病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實在有愧於父母。現在又將這麼沉重的擔子壓在老父母身上，我於心何安?泣問：“老天，為何對我這麼不公?前世，我到底做錯了什麼，這世要我來承受如此苦難?……”無奈之時心存一線希望向公司領導求助，望公司領導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時見真情。

特困醫療救助申請書申請書此致

敬禮!

　　簽名：xx

　　時間：20xx年**月**日

醫療救助申請書 篇7

尊敬各位領導：

我叫xxx，今年28歲，是xxxxxx股份有限公司的一名普通員工，現因自身屬於過敏體質，經過多次治療未果，且家中還有一位出於車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學的弟弟，給家庭經濟造成嚴重的困難，得知單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際情況，經過再三考慮，特此申請職工困難補助：

我於20xx年2月進入xxxxxx股份有限公司工作，因為曾對醋酸丁酯的嚴重過敏，多次在xxxx醫院治療後依然未果，久而久之便引發了嚴重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫)，也因此耽誤了自己的終生大事，試過很多偏方後也收效甚微。

後經同事介紹，在xxxxxx有一位老中醫專門治療慢性支氣管哮喘，使用後效果不錯，但還是不能除根，只要稍微有點感冒便又重新復發;不僅如此，即使是看似正常的時候稍微用點力氣便也會復發，基本上不能從事一般人正常的體力活。中藥也是相當的貴，基本上每月僅醫藥費的開支就接近1500元。

但是由此帶來的問題也出現了，出現了嚴重的副作用，飲食稍不注意就會導致整個身上出現了嚴重疹子，奇癢難忍，不得不接二連三的吃藥才能緩解，這又是一筆不小的負擔，這樣下去後果真的不堪設想。很想一次性治好，哪怕是花再多的.錢，但就是找不到能徹底治癒的醫院。

附院每次開的藥物只是治標不治本，而且藥費貴的嚇人，根本不是我現在能承受的了得，心理上也擔負了很大的壓力。家中現在還有一位85歲高齡的奶奶，20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經，肇事人雖然賠付了醫療費用，但出院後因留下後遺症導致生活不能自理，現在依然在世，不僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來維持，也因此借了不少錢。弟弟現在還在上學，每年的學費也是一筆不小的開支。

因父母都是農民，整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。考慮到家裏實在困難，特此向有關部門提出申請困難職工補助，希望予以審核批准!

此致

敬禮!

　　xx

　　20xx年x月x日

醫療救助申請書 篇8

梁河縣民政部門：

我叫李XX，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來説無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑑於上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

　　XXX

　　XX年XX月XX日

醫療救助申請書 篇9

XX縣民政局：

我叫XXX，女，漢族，農民，現年47歲，家住XX縣XX鎮XX村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，xxxx年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先後將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷範圍，沒能報銷。手術後我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性眼球震顫病症，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行：第一次手術是xxxx年6月18日，手術費用7500多元;第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷20xx多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向XX縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

　　xxx

　　xxxx年xx月xx日

醫療救助申請書 篇10

尊敬的公司領導：

本人於20xx年三月進公司任信息採集員一職，一直以來工作兢兢業業，業務上認真鑽研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領導安排加班加點，我毫無怨言，保質保量完成本職工作的同時，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。

九月份，本人感身體不適，但由於崗位是一人一崗制，我深知自身擔負的責任，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難於控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元，而且不列入醫保範圍。我是家中的獨子，是家裏唯一的主要勞動力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來説簡直就是一串天文數字，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過的氣來。

俗話説：不孝有三，無後為大。因為這個病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實在有愧於父母。現在又將這麼沉重的擔子壓在老父母身上，我於心何安?泣問：“老天，為何對我這麼不公?前世，我到底做錯了什麼，這世要我來承受如此苦難?……”無奈之時心存一線希望向公司領導求助，望公司領導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時見真情。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年**月**日