工傷申請書模板六篇

在人們越來越重視發展的今天，有各項事務需要申請書，不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎麼寫申請書呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請書6篇，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書 篇1

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

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賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平 職務：縣長

住所地：**縣****鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關於開發烏蘭布和沙漠的決定，懷着一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，並在磴口縣公證處作了公證。之後，我帶着兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開着兩輛推土機到了我開發的土地上，藉口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸佔耕地600餘畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地並授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之後，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的複雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由於磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一託再託，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

工傷申請書 篇2

書記：

你好

我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業，出差途中摩托翻車，身負重傷，由於傷勢嚴重，所領導送以勒鎮衞生院搶救，在即時轉縣人民醫院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下後遺症，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關領導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關規定，也產生法律效力的關聯，請依法解決為謝！

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年6月22日

工傷申請書 篇3

xx 勞動能力鑑定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

工傷申請書 篇4

****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

申請人： 年月日

工傷申請書 篇5

製作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一，從實踐看來，製作一份規範的工傷認定書應把握好以下四要素。

要素之一：工傷認定書的類型要規範統一。這裏所指的工傷認定書的類型，根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者説它為工傷認定提供了事實上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。

要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政複議或訴訟;而作為企業，尤其是非參保企業，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政複議或訴訟。從這個角度而言，製作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細緻的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的.字眼，要全面、準確。

要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點，首先是法律法規的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高於行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高於部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高於其他規範性文件。目前關於工傷認定方面，除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優於舊法律;新法規優於舊法規;新規章優於舊規章;新規範性文件優於舊規範性文件。

要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政複議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政複議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以，根據以上相關規定，勞動行政部門在製作工傷認定決定書時，應當在文書的結尾告知當事人申請行政複議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章，並註明作出決定的日期。當然，一份完整規範的決定書，在最後還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如説上級勞動保障部門或主管行政複議的部門等。

以上四點內容就是工傷認定申請書的相關格式要求，大家在寫工傷認定申請書之前，可以看看相關介紹瞭解一下應該注意哪些方面，這樣寫出來的申請書才是自己想要的，並且是符合規定的。更多工傷認定申請書的知識，歡迎你到網站諮詢瞭解。

如何進行工傷認定

一天24小時，除了晚上睡覺，其餘大部分時間基本上都是在公司上班或者往返於公司和住所之間。在公司的時候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問題吧。如何進行工傷認定才能讓自己在受傷時能有人負責“買單”，且聽小編為你慢慢道來。

根據我國20xx年1月1日實行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業病，以下情形應當被認定為工傷：

《工傷保險條例》第十四條規定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。【前提條件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件，同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害。】

（二）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。【“工作時間前後”是指非工作時間內，具體講是開工前或收工後的一段時間，譬如上班時間為9點到12點然後又14點到18點結束一天的工作，但是職工提前在8點30分到崗或者下班後做完收尾工作時間到 18點半等等，均可以認定為“工作時間前後”，但是有一點則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動機器做準備工作，或者關閉機器後收拾與工作有關的機器、工具等。】

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【“工作時間”和“工作場所”必須同時具備，並且必須是在履行本職工作，這裏受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時候蓄意對職工進行打擊報復，對其人身進行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等。】

（四）患職業病的。【即指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。】

（五）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時外出辦理業務等，同時必須是在發生事故時正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發生事故時下落不明。】

（六）職工在合理時間內往返於工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。對於探親訪友時遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關於非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對於非法駕駛（無證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規定，由於工傷事故的複雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規的規範性強制性規定，也需其他法律法規做出相應調整，對於法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷範疇中。】

《工傷保險條例》第十五條規定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的。【兩個條件須同時具備：“工作時間”和“工作崗位”;“突發疾病死亡”是指：1、職工突發與工作無關的疾病導致死亡。如果是與工作有關的疾病而導致死亡，應當按照《工傷保險條例》第十四條的規定認定工傷。2、在工作崗位上突發與工作無關並沒有導致立即死亡的疾病，但是在48小時內經搶救無效死亡的，視同為工傷。】

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因工緻殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。【針對轉業軍人的保護，軍人在戰鬥中或者在履行職責中負傷致殘，依據《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》之規定，軍人傷殘對於經有關部門評殘，取得傷殘軍人證的退伍軍人，如果在用人單位舊病復發，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國家利益已經付出代價，為切實保障革命軍人的利益而做出這樣的規定。】

《工傷保險條例》第十六條規定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）因故意犯罪;

（二）醉酒導致傷亡的;

（三）自殘或者自殺的。

受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現下勞動者普遍擔心的一個問題。通過365小編為您的解答，在因工受傷時，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬於工傷呢。當然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠用不上“工傷”！

工傷認定可以找哪些部門

工傷認定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動者很頭疼的事，常常是因為找的部門不對，導致最後的認定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認定可以找哪些部門，希望能為您帶來一點便利。

根據《工傷保險條例）的相關規定，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被確診為職業病之日起30日內，向本區勞動保障行政部門申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。

勞動者申請工傷認定，要求填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》等資料。另外，還要提交下列材料：

1）《勞動合同書》複印件，或確立事實勞動關係的有效證明;

2）受傷害職工《職工居民身份證》複印件;

3）醫療機構出具的受傷害後診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑑定書）;

4）兩人以上旁證證明（證人證言）。

哪些工傷認定的不會被受理：

1、對於工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書後規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理。

2、對於工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外（具體指勞動關係的確認、醫療尚未終結等），工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。

3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以於60日內向當地或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政複議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。

365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之餘，這篇文章能夠對您的生活增添一些幫助，為您的生活帶來更多的福利。

申請工傷認定有時限限制嗎？

當初受了工傷公司只是出錢醫治，自己為了留住工作就沒有申請工傷認定。現在過了一年想要去做工傷認定拿回一些賠償，想要諮詢一下申請工傷認定有時限限制嗎？相信很多人都會在現實中遇到這樣一些問題。不知道自己過沒過工傷認定的時間。365小編為您帶來一篇有關工傷認定時限的文章，希望對您有幫助。

申請工傷鑑定有時間限制。工傷認定一般在工傷發生後30日內由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發生1年內提出，受理的部門是勞動局（內專設工傷認定的部門）。

1。鑑定機構。省、地（市）二級勞動鑑定委員會按照評殘標準鑑定傷殘等級和護理等級。勞動鑑定委員會受當地政府委託，由勞動、衞生、工會等部門的有關主管領導組成，下設辦公室負責日常工作。可以委託有資格的醫院，也可以聘請有關專家組成專家組或者設立勞動鑑定中心，開展勞動鑑定工作，但應當客觀公正地作出鑑定結論（見第14～16條）。

2。 鑑定時機。醫療期滿必須鑑定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治癒，或者傷情處於相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑑定。” 在這3種情況下進行鑑定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息併發給工傷津貼的期限。這並非需要治療而終止治療，超過醫療期仍需治療時還是要報銷醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個月至24個月，最長為36個月（見18條），較外國一般規定6個月至12個月時間長得多。醫療期滿評殘是為了轉發傷殘待遇，停發較高的工傷津貼，有利於保障職工和企業雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問：為什麼不規定“醫療終結”時間呢？我們請專家研究過這個問題，多數專家認為：對於不同的傷病情，不同的人體素質和醫院的不同醫療水平，並考慮到醫學的發展，從醫療技術角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑑國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。

3、傷殘鑑定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑑定。傷殘鑑定的時效必須等到“醫療終結”方能進行，即被保險人出險後，經過一段時間的治療和功能鍛鍊後，其功能恢復到一定的程度處於穩定狀態，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑑定時效為出險後3—6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。

不管發生什麼事，都希望各位勞動者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會保護在權利上睡覺的人！

哪些人有權提起工傷認定？

工傷認定是獲得工傷保險賠償的前提條件，那麼誰可以提起工傷認定呢？工傷認定的申請可以委託代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細介紹，希望對您有所幫助。

根據《工傷保險條例》第17條的規定，職工發生事故傷害或者按照《職業病防治法》規定被診斷、鑑定為職業病，用人單位沒在規定期限內提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權提出工傷認定申請。

工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯繫的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這裏的“父母”包括生父母、養父母和有撫養關係的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關係的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關係的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關於近親屬的規定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這裏的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹和有撫養關係的繼兄弟姐妹。

如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委託其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權利，除非職工放棄這一權利，任何人無權剝奪。從這一原則出發，無論職工是否有能力申請工傷認定，都有權按照民法的有關規定委託代理人代其行使這項權利。

工傷保險認定需遵循哪些原則

工傷認定是獲得工傷保險的前提，那麼工傷保險認定需要遵循什麼原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細介紹工傷保險認定原則的，希望對您有所幫助。

一、工傷認定需遵循哪些原則

工傷保險在認定工傷時應遵循以下十個原則：

1、無責任補償（無過失補償）原則;

2、國家立法、強制實施原則;

3、風險分擔、互助互濟原則;

4、個人不繳費原則;

5、區別因工與非因工原則;

6、經濟賠償與事故預防、職業病防治相結合原則;

7、一次性補償與長期補償相結合原則;

8、確定傷殘和職業病等級原則;

9、區別直接經濟損失與間接經濟損失原則;

10、集中管理原則。

一、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發展的標誌和成果。

二、實行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫卹和遺屬撫卹，在一定程度上解除了職工和家屬的後顧之憂、工傷補償體現出國家和社會對職工的尊重，有利於提高他們的工作積極性。

三、建立工傷保險有利於促進安全生產，保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫療康復、社會服務等工作緊密相聯。對提高生產經營單位和職工的安全生產，防止或減少工傷、職業病，保護職工的身體健康，至關重要。

四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利於妥善處理事故和恢復生產，維護正常的生產、生活秩序，維護社會安定。

工傷申請書 篇6

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日