交班報告書寫規範參考

在經濟發展迅速的今天，大家逐漸認識到報告的重要性，報告中涉及到專業性術語要解釋清楚。寫起報告來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的交班報告書寫規範參考，希望能夠幫助到大家。

交班報告書寫規範參考 篇1

一、交班報告書寫順序：出院→轉出→轉牀（遷牀）→死亡→特殊檢查、治療及護理→新入院→轉入→手術→分娩→術後一天→病危→病重→其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體温發熱等）。每類病人書寫完後需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”．阿拉伯數字書寫書寫日期和時間，採用24小時制記錄。

四、牀號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預期手術”、“手術”、“分娩”、“新”、“轉入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各佔一行。

五、每個病人的第一行用來報告體温、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術或有監測血壓需要的.病人需記錄血壓。

六、交班內容：

１、死亡病人：報告簡要搶救經過和死亡時間。

2、新病人：報告病人入院或轉入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護理措施與效果、病人的心理狀態等。

3、當日手術病人：報告手術名稱、麻醉方式、手術過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術部位臟器功能等。

4、次日準備手術病人：報告術前準備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術後或產後病人：手術病人交至術後一天拔導尿管自解小便及肛門排氣後；分娩病人交至產後12小時自解小便後。

6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產後小便等。

7、危重病人：報告患者意識、生命體徵、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、採取措施等。可以索引式簡要書寫，以護理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應交班的內容，如奶脹、紅臀、輸血、藍光照射等，記錄需下班注意的事項。

七、書寫要求

1、使用醫學術語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出，

2、報告不允許塗改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標識外，其餘內容無論白班、夜班均用藍黑筆記錄。

4、內容要前後銜接，如白班交代滲血較多，夜班應註明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執行或觀察的內容及注意事項要註明清楚。

5、使用三聯交班本，夜班如果病情變化大，交班內容多，估計在白班所留空格內不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內容寫在下一個病人格內。

6、記錄內容頂格書寫，每個病人之間需空一行。

7、交班內容大於1頁時，在右下角標明頁碼，如“1、2、3”。

8、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。

護理部

交班報告書寫規範參考 篇2

為加強護理文書書寫規範，提高病區質量管理，根據全院各科室護理交班報告的現狀，制定如下交班報告書寫要求，此項將作為護理部每月護理質量檢查內容之一，請各護士長下載學習並實施。

1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病人數、入院、出院、轉出病人數、危重、手術、分娩、死亡病人數。

2、根據下列順序，按牀號先後書寫報告

（1）先寫離開病區的病人數（出院、轉出、死亡），並註明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進入病區的`病人數（新入院、轉入），註明由何科或何院轉來。

（3）病區內本班次重點護理的病人，即手術，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體温、脈搏、呼吸、血壓情況，然後再交主要病情，治療及護理情況。

3、交班內容：

（1）新入院及轉入的病員除應報告發病經過、主要症狀、處理和病人的主訴外，還要交待應注意事項，例如防止可能發生的變化等。

（2）已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過，清醒時間，回病室後情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。

（3）產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變化及生命體徵，特殊的搶救治療和應注意事項。如特級護理或危重患者可簡述並註明“詳見護理記錄單”。

（5）病人的心理狀態、睡眠情況、治療效果和藥物反應，均應做好記錄並交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。

（7）書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，

標點正確；不得使用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

交班報告書寫規範參考 篇3

一、交班記錄項目應填寫齊全，內容完整，字跡清楚。

二、如交班內容較多需續頁書寫時，第一頁不需簽名，續頁不需再填寫交班時間和概況，醫師簽名簽在最後一張續頁上。

三、白班記錄用藍黑筆書寫，夜班記錄用紅筆書寫。

四、交班對象範圍：

①新入院病人；

②病危及病重病人；

③手術治療前後；

④病情發生變化的'病人；

⑤其他需要提醒值班醫師注意觀察的病人。 在病人姓名下用紅筆填寫①新入院病人（寫“新”）；

②病人病情（寫“一般、病重、病危”） ；

③ 手術前後（寫“手術”）；

④病情發生變化的病人（寫“變化”） ；

⑤其他需要提醒值班醫師注意觀察的病人（寫“提醒”）。

五、交接班注意事項：

1、值班護士應24小時在崗，並巡視病房，保持通訊暢通。

2、值班護士在交班以前繼續負責相關工作。

3、危重患者應於牀邊交接班。

4、每天必須在交接班記錄本上交、接班醫師簽名處簽名。

六、請保持交班記錄本整潔，放置於科室規定的位置，寫後及時放回原處。

七、護士交班記錄本在科室內保存三年備查。

交班報告書寫規範參考 篇4

第一、填寫眉欄及文件上所列各項目：

年、月、日，原有病人數，入院、出院、轉入、轉出病人數，危重、手術、分娩、死亡病人數，現有病人數。

第二、根據下列順序，按牀號先後書寫報告：

①先寫離開病區的病人數（出院、轉出、死亡），並註明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。

②進入病區的病人數（新入院、轉入），註明由何科或何院轉來。

③病區內本班次重點護理的病人，即手術、分娩、危重及有異常情況的病人。

護理文書包括：

1、根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體温單、醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以採用表格式。

2、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重複和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規範。

（一）體温單。體温單主要用於記錄患者的生命體徵及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、牀號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體温、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、牀號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。

護士每天執行長期醫囑的'給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。

（三）臨時醫囑單。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、牀號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽名。

（四）手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡迴護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由手術器械護士和巡迴護士簽名。

（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用於所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者。

護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、牀號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及採取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。

護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。