獨立董事提名人聲明模板

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　　獨立董事提名人聲明模板1

提名人xxxx礦業股份有限公司董事會，現提名胡xx、戴xx、葛xx為xxxx礦業股份有限公司第六屆董事會獨立董事候選人，並已充分了解被提名人職業專長、教育背景、工作經歷、兼任職務等情況。被提名人已書面同意出任xxxx礦業股份有限公司第六屆董事會獨立董事候選人(參見該獨立董事候選人聲明)。提名人認為，被提名人具備獨立董事任職資格，與xxxx礦業股份有限公司之間不存在任何影響其獨立性的關係，具體聲明如下：

一、被提名人具備上市公司運作的基本知識，熟悉相關法律、行政法規、規章及其他規範性文件，具有五年以上法律、經濟、財務、管理或者其他履行獨立董事職責所必需的工作經驗，並已根據《上市公司高級管理人員培訓工作指引》及相關規定取得獨立董事資格證書。

二、被提名人任職資格符合下列法律、行政法規和部門規章的要求：

(一)《公司法》關於董事任職資格的規定;

(二)《公務員法》關於公務員兼任職務的規定;

(三)中央紀委、中央組織部《關於規範中管幹部辭去公職或者退(離)休後擔任上市公司、基金管理公司獨立董事、獨立監事的通知》的規定;

(四)中央紀委、教育部、監察部《關於加強高等學校反腐倡廉建設的意見》關於高校領導班子成員兼任職務的規定;

(五)中國保監會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規定;

(六)其他法律、行政法規和部門規章規定的情形。

三、被提名人具備獨立性，不屬於下列情形：

(一)在上市公司或者其附屬企業任職的人員及其直系親屬、主要社會關係(直系親屬是指配偶、父母、子女等;主要社會關係是指兄弟姐妹、岳父母、兒媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等);

(二)直接或間接持有上市公司已發行股份1%以上或者是上市公司前十名股東中的自然人股東及其直系親屬;

(三)在直接或間接持有上市公司已發行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職的人員及其直系親屬;

(四)在上市公司實際控制人及其附屬企業任職的人員;

(五)為上市公司及其控股股東或者其各自的附屬企業提供財務、法律、諮詢等服務的人員，包括提供服務的中介機構的項目組全體人員、各級複核人員、在報告上簽字的人員、合夥人及主要負責人;

(六)在與上市公司及其控股股東或者其各自的附屬企業具有重大業務往來的單位擔任董事、監事或者高級管理人員，或者在該業務往來單位的控股股東單位擔任董事、監事或者高級管理人員;

(七)最近一年內曾經具有前六項所列舉情形的人員;

(八)其他上海證券交易所認定不具備獨立性的情形。

四、獨立董事候選人無下列不良紀錄：

(一)近三年曾被中國證監會行政處罰;

(二)處於被證券交易所公開認定為不適合擔任上市公司董事的期間;

(三)近三年曾被證券交易所公開譴責或兩次以上通報批評;

(四)曾任職獨立董事期間，連續兩次未出席董事會會議，或者未親自出席董事會會議的次數佔當年董事會會議次數三分之一以上;

(五)曾任職獨立董事期間，發表的獨立意見明顯與事實不符。

五、包括xxxx礦業股份有限公司在內，被提名人兼任獨立董事的境內上市公司數量未超過五家，被提名人在xxxx礦業股份有限公司連續任職未超過六年。

六、被提名人胡xx先生具備較豐富的會計專業知識和經驗，並具備會計學專業教授和會計學專業博士學位等資格。

本提名人已經根據上海證券交易所《上海證券交易所上市公司獨立董事備案及培訓工作指引》對獨立董事候選人任職資格進行核實並確認符合要求。

本提名人保證上述聲明真實、完整和準確，不存在任何虛假陳述或誤導成分，本提名人完全明白作出虛假聲明可能導致的`後果。

特此聲明。

提名人：xxxx礦業股份有限公司董事會

xxx年7月18日

　　獨立董事提名人聲明模板2

xx工業機電系統股份有限公司董事會 現就提名 xxx、xxx、xxx 為xx工業機電系統股份有限公司第六屆董事會獨立董事候選人發表公開聲明。被提名人已書面同意出任xx工業機電系統股份有限公司第

六屆董事會獨立董事候選人。本次提名是在充分了解被提名人職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職等情況後作出的，提名人認為被提名人符合相關法律、行政法規、部門規章、規範性文件和深圳證券交易所業務規則對獨立董事候選人任職資格及獨立性的要求，具體聲明如下：

一、根據《公司法》等法律、行政法規及其他有關規定，被提名人具備擔任上市公司董事的資格。

??是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

二、被提名人符合xx工業機電系統股份有限公司章程規定的任職條件。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________三、被提名人已經按照中國證監會《上市公司高級管理人員培訓工作指引》的規定取得獨立董事資格證書。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

四、被提名人及其直系親屬、主要社會關係均不在xx工業機電系統股份有限公司及其附屬企業任職。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

五、被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有xx工業機電系統股份

有限公司已發行股份 1%以上的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

六、被提名人及其直系親屬不在直接或間接持有xx工業機電系統股份

有限公司已發行股份 5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

七、被提名人及其直系親屬不在xx工業機電系統股份有限公司控股股

東、實際控制人及其附屬企業任職。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

八、被提名人不是為xx工業機電系統股份有限公司或其附屬企業、中

航工業機電系統股份有限公司控股股東提供財務、法律、管理諮詢、技術諮詢等服務的人員。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

九、被提名人不在與xx工業機電系統股份有限公司及其控股股東、實

際控制人或者各自的附屬企業有重大業務往來的單位任職，也不在有重大業務往來單位的控股股東單位任職。

是 □ 否如否，請説明具體情形_______________________________

十、被提名人在最近一年內不具有前六項所列情形。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十一、被提名人不是被中國證監會採取證券市場禁入措施，且仍處於禁入期的人員;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十二、被提名人未被證券交易所公開認定不適合擔任上市公司董事、監事和高級管理人員;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十三、被提名人最近三年內未受到中國證監會處罰;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十四、被提名人最近三年未受到證券交易所公開譴責或三次以上通報批評的;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十五、最近一年內，被提名人、其任職及曾任職的單位不存在其他任何影響被提名人獨立性的情形。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十六、被提名人擔任獨立董事不違反《公務員法》的相關規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

十七、被提名人不是黨的機關、人大機關、政府機關、政協機關、審判

機關、檢察機關等其他列入依照、參照公務員制度管理的機關、單位的現職中央管理幹部。

是 □ 否如否，請詳細説明：_______________________________

十八、被提名人不是已經離職和退(離)休後三年內，且擬在與本人原工作業務直接相關的上市公司任職的中央管理幹部。

是 □ 否如否，請詳細説明：_____________________________

十九、被提名人不是已經離職和退(離)休後三年內，且擬任獨立董事

職務未按規定獲得本人原所在單位黨組(黨委)及中央紀委、中央組織部同意的中央管理幹部。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

二十、被提名人不是已經離職和退(離)休後三年後，且擬任獨立董事

職務尚未按規定向本人所在黨委黨組(黨委)報告並備案的中央管理幹部。

是 □ 否如否，請詳細説明______________________________

二十一、被提名人此次擬任獨立董事，不屬於中央管理幹部在離職和退

(離)休後三年內在原任職務管理地區和業務範圍內外商持股佔 25%以上的上市公司任職的情形。

是 □ 否如否，請詳細説明______________________________二十二、被提名人擔任獨立董事不會違反中央紀委、教育部、監察部《關於加強高等學校反腐倡廉建設的意見》中關於高校領導班子成員兼任職務的規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________二十三、被提名人擔任獨立董事不會違反中國保監會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________二十四、被提名人擔任獨立董事不會違反中國人民銀行《股份制商業銀行獨立董事和外部監事制度指引》的規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________二十五、被提名人擔任獨立董事不會違反中國證監會《證券公司董事、監事和高級管理人員任職資格監管辦法》的規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

二十六、被提名人擔任獨立董事不會違反其他有關部門對於董事、獨立董事任職資格的相關規定。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

二十七、包括xx工業機電系統股份有限公司在內，被提名人兼任獨立

董事的上市公司數量不超過 5家，同時在xx工業機電系統股份有限公司未連續擔任獨立董事超過六年。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________二十八、本提名人已經根據《深圳證券交易所獨立董事備案辦法》要求，督促公司董事會將獨立董事候選人的職業、學歷、職稱、詳細的工作經歷、全部兼職情況等詳細信息予以公示。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

二十九、被提名人過往任職獨立董事期間，不存在經常缺席或經常不親自出席董事會會議的情形;

是 □ 否 □ 不適用

最近三年內，被提名人 xxx 在本次提名上市公司任職期間應出席

董事會會議 38 次， 未出席 0 次;被提名人 xxx 在本次提名上市公司任職期間應出席董事會會議 38 次， 未出席 0 次;被提名人 xxx 在本次提名上市公司任職期間應出席董事會會議 14 次，未出席 0 次;(未出席指未親自出席且未委託他人)

三十、被提名人過往任職獨立董事期間，不存在未按規定發表獨立董事意見或發表的獨立意見經證實明顯與事實不符的情形;

是 □ 否 □ 不適用如否，請詳細説明：______________________________

三十一、被提名人最近三年內不存在受到中國證監會以外的其他有關部門處罰的情形;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

三十二、被提名人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔任董事、監事或高級管理人員的情形;

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

三十三、被提名人不存在年齡超過 70 歲，並同時在多家公司、機構或者社會組織任職的情形。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________

三十四、被提名人不存在影響獨立董事誠信勤勉和獨立履行職責的其他情形。

是 □ 否如否，請詳細説明：______________________________本提名人保證上述聲明真實、準確、完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏;否則，本提名人願意承擔由此引起的法律責任和接受深交所的處分。

本提名人授權公司董事會祕書將本聲明的內容通過深圳證券交易所中

小企業板上市公司業務專區錄入、報送給深圳證券交易所，董事會祕書的上述行為視同為本提名人行為，由本提名人承擔相應的法律責任。

提名人(蓋章)：xx工業機電系統股份有限公司董事會

xxx年 2月 13日