工商調解協議書格式

在生活中，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議可以約束雙方履行責任。那麼什麼樣的協議才是有效的呢？以下是小編收集整理的工商調解協議書格式，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

編號：(___)___調___號

申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的.情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：

1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

2.在20xx年x月x日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)________

調解員(簽名)________

20xx年x月x日

(人民調解委員會印)

甲方(用人單位)：

乙方(員工)：

甲乙雙方當事人就xx於20xx年x月x日上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在20xx年x月x日前向乙方一次性支付x元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等)，乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協議#簽訂後，甲乙雙方勞動關係終止。

4、乙方承諾：乙方不因勞動關係存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：

乙方：

20xx年x月x日