煙城夕陽老年公寓入住協議書範本

協議書
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在社會發展不斷提速的今天，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。到底應如何擬定協議呢？以下是小編幫大家整理的煙城夕陽老年公寓入住協議書範本，歡迎大家分享。

甲方（養老機構）：

乙方（住養老人）：

丙方（近親屬或乙方的原工作單位）：

甲方( 養老機構): 煙城夕陽公寓法定代表人：

住所地：

乙方：（住養老人）：

姓名：性別：年齡：

身份證號：

住所地（户口所在地）：

丙方：（近親屬或乙方的原工作單位）：

姓名（近親屬）：性別：年齡：

身份證號：

現住所地（户口所在地）：

與乙方關係：聯繫電話：

名稱（原單位）

地址：

聯繫人：聯繫電話：

根據：《中華人民共各國老年人權益保障法》及《社會福利機構管理暫行辦法》等法律法規和有關主管部門之規定，現雙方平等協商自願達成如下合同，以便共同遵守。

第一條甲方應當取得河南省養老機構執業證書和法人資格證書的養老服務機構。乙方自願要求入住甲方，接受甲方提供約定的養老服務。丙方同意為乙方入住甲方期間承擔相應的付費義務並承擔因乙方過錯造成甲方的損失及連帶保證責任，並保證履行本協議規定丙方應當承擔的其它義務。

第二條本協議不約定有效期限，如無本協議終止情況或無解除協議的條款出現，即可無限期使用。

第三條甲方的權利和義務

1、甲方根據乙方入住時期的健康狀況及日常生活自理能力，確定護理等級及收費標準，併為乙方提供相應的服務。根據乙方入住期間身體變化需更換調整房間和牀位、護理級別的甲方應提前三天及時通知乙方或丙方，緊急情況下可以口頭或電話通知。

2、收費標準根據乙方護理等級及當地消費水平的改變而做相應的調整，乙方和丙方應給予配合；如乙方或丙方要求甲方提供特殊護理服務，收費標準經三方共同協商後，根據實際情況另行制定。

3、在乙方入住期間定期組織基本健康檢查，如病重或認為應當送醫院就診的，應及時通知丙方帶其外出就診。緊急情況下可直接送乙方到醫院治療。上述產生的一切費用均由乙方承擔。

4、如乙方/或丙方需委託甲方發放藥物，乙方需簽訂委託書，並有交接手續，甲方按乙方最近一期醫囑執行。有權拒收乙方/或丙方交來的非醫囑的零星散藥。乙方使用藥物後如出現異常反應，甲方有權緊急處置但不負因此而產生的責任。

5、乙方因疾病或其他原因出現精神異常，可能會傷害自身或他人時，可先採取必要的安全保護約束性措施，並立即通知丙方攜其外出就醫。

6、乙方在甲方入住期間，如非甲方護理不當而造成意外（如自殺、摔傷、突發猝死等）事故，甲方有義務及時通知丙方，並有權緊急處置但不負因此而產生的責任。

7、為乙方製作個人信息卡，內容包括：姓名、年齡、主要疾病、聯繫方式，供乙方外出時使用。

第四條乙方的權利和義務

1、入住甲方時，如實登記乙方近期的健康狀況，曾經患有疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞有關病史。併到指定醫院做基本體檢（費用自理）。

2、有權依據養老護理等級，獲得甲方提供的約定服務項目，並按時向甲方交付各項規定費用。

3、對甲方工作人員服務質量、態度等乙方有權向甲方及有關部門投訴提出批評和建議。

4、乙方在適應期內認為不適合託養的，有權向甲方提出終止養老服務和請求。

5、入住期間應遵守甲方制定的各項規章制度，配合甲方的管理，應與共同居住其他老人和睦相處。

6、貴重物品不宜帶入院內，如有自行保管遺失自負。特殊情況下可委託甲方保管，並簽訂委託保管貴重物品約定。

7、不得擅自帶入家用電器。

8、如需外出應辦妥相關手續並帶好個人信息卡，同時符合下列規定：

（1）護理等級為自理級別，可自行決定離院外了，但需告知甲方，外出期間可能發生的意外事件，甲方不承擔任何責任；

（2）如護理等級未介助或介護級，不宜離院外出，如外出需提出並辦理請假手續，外出期間可能發生的意外事件，甲方不承擔任何責任；

第五條丙方的權利和義務

1、在乙方入住甲方時，督促或代其向甲方如實登記近期的健康狀況，曾經患有的.疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞有關病史。

2、應關心乙方入住情況，定期探望，並及時提供所需生活用品。探望時所帶食物應保證質量，防治因乙方食用不潔食物致病。

3、在收到甲方發出的協助處理乙方有關事宜的電話、信件、傳真時，應及時回覆並將處理結果告知甲方，或配合甲方共同處理。

4、如乙方因病需要外出就醫，應按甲方要求及時送乙方到相關醫院就診。就診後送回甲方時，應如實告知就醫情況和醫生的處理意見，不得隱瞞有關事實。如需留院觀察治療，不得擅自帶回公寓內。

5、乙方入住甲方期間，應承擔監護人應當承擔的職責。

6、督促或代乙方按時向甲方支付本協議約定的所有費用。

7、有權瞭解乙方入住情況，並可對甲方在護理乙方過程中的工作提出意見並進行監督。如有異議，應通過甲方負責人妥善解決，不得采取過激行為。否則，丙方應承擔相應責任。

8、聯繫方式如有變動（聯繫人、地址、電話）應立即告知甲方，如由此造成聯繫中斷，其後果自負。

9、乙方在甲方辦理了出院手續或死亡後，丙方要及時清理乙方物品，結清一切費用並承擔善後事宜。

第六條其他規定

1、每月應支付的基本費用包括託管費、護理費、伙食費。首月費應在入住當月支付，以後每月25日—30日預付下月費用。託管費、護理費、伙食費標準以院方現行的收費標準及乙方的護理等級而定（專護等級的護理費按以面議為準），其他費用（取暖費、降温費、過節費）以約定標準收費；

2、乙方或丙方因故終止甲方寄養，以月為單位15日內辦理終止手續的，按半月向甲方交納相關費用，以月為單位16日（含16日）後辦理終止手續，按全月交納各項費用。

3、如乙方因故暫時中斷寄養需保留牀位的，中斷時間在一週以內的，牀位費、護理費全額照收；中斷時間在一週以上、一月以內的，牀位費照收、伙食費據實計算；中斷時間在一個月以上的，做終止寄養，並結清有關費用，本合同同時終止。乙方因故暫時中斷寄養，如需保留牀位，則按規定向甲方交納相關費用。

4、本合同簽訂後，乙方需向甲方一次性交納備用金（1000元/牀位），用於乙方寄養期間的備用。在終止寄養時，按實際結算返還。乙方在寄養期間一旦發生喪失生活能力或毀壞甲方財物等情況，則甲方有權動用備用金衝抵。乙、丙方不得以交納了備用金或備用金有餘額可衝抵為由拖欠寄養費用。已經衝抵的備用金，乙、丙方應及時補足。

5、如因健康原因護理級別改變後，護理等級以“護理等級變更動態表”為準，同時需對相關的費用作出相應的調整。

6、乙方在甲方寄養期間的醫療費或其他在醫院發生的費用，由乙、丙方承擔。

7、如乙方無擔保人的，申請入住時必須提供個人或單位有正常支付能力的證明，並籤立補充協議。

8、本協議履行中發生爭議、三方應通過協商解決，協商不成的依法解決。

9、如遇不可抗力事件發生，甲方不承擔任何責任（建議乙方購買意外傷害保險）。

10、老人在入住期間產生的影像圖片及其它資料，甲方有權無償使用。

11、本協議經甲、丙（或乙方）簽字蓋章，並從丙（乙）方交納第一期費用後生效至費用完結或協議終止。

第六條補充條款（入院時）

護理等級：

託管費：護理費：

牀位費：伙食費：

取暖降温費：