精選安全協議書模板彙總9篇

在日新月異的現代社會中，人們運用到協議書的場合不斷增多，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。擬起協議書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的安全協議書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

安全協議書 篇1

甲方：**

乙方：**

經過甲乙雙方平等協商，達成且遵守如下協議：

1、甲方需按招工簡介履行自己的義務，保證及時為乙方安排進上海富士康，及時離廠，不拖欠、剋扣工資。安排不了進廠包賠乙方來回路費，缺少乙方應得工資完全有甲方負責追回。

2、甲方提供安排的工廠（某某工廠）包吃包住，底薪**元/月。進廠前需體檢，統一由富士康工作人員負責。體檢費**元/人。

3、在甲方為乙方安排進廠、乙方每月平均工資在扣除所有費用後不低於***元/月（曠工、請假的除外）的前提下，乙方進廠後需向中介交**元中介費，工作時間到*月*號終止。若乙方的工作工資符合甲方的標準（每個月扣除所有費用不低於***元），需向甲方交**元，若達不到該標準，則不需要交錢，並且由甲方負責補夠**元每個月。

4、乙方需符合甲方的招工要求：身體健康，無紋身、傷疤、傳染性疾病，持本人有效二代身份證，年齡18到25週歲。由於乙方自身原因進不了廠甲方概不負責。

5、強調乙方必須服從管理，吃苦耐勞。由於乙方人數較多便於管理，為了乙方的安全着想，乙方必須服從甲方安排、服從廠裏相關規定，由於乙方個人原因造成的損失甲方概不負責。如有特殊情況，甲方會盡力解決，乙方如不服從管理，甲方有權利就地解除關係。

6、合同自7月4號生效，乙方如有特殊情況必須及時向甲方説明，乙方私自離開甲方、或被解除關係的時刻起協議自動解除，甲方不再對乙方負責。8月30號工作結束，辦理完相關手續，合同終止。

甲方簽字：**

乙方簽字：**

份證號：**********

日期：++++年++月++日

安全協議書 篇2

甲方：xxx市實驗學校

乙方：xxxx中心小學 xxxx中心小學

為認真貫徹落實市委組織部、市教育局、市人力資源和社會保障局聯合頒發的《關於在全市中小學開展城鄉結對共建活動的實施意見》(東教發201146號文件)精神，東營市實驗學校、東營區牛莊鎮中心小學、廣饒縣花官鎮中心小學三所學校結成城鄉結對共建學校。為提高結對共建工作的實效，促進學校間均衡、和諧發展，本着共享資源、優勢互補、協力攻關、共同提高的雙贏原則，經三方平等協商，就三方學校共建工作特訂立以下協議：

一、指導思想

以學校文化建設為引領，以師資隊伍建設為抓手，以優化課堂教學為載體，以資源共享、優勢互補為途徑，以提高辦學水平、建設優質學校為目的，開展校際共建活動，不斷提高教育質量和辦學效益。

二、共建思路

1.明確共建工作重點。開展調研活動，通過座談了解、視導調研等形式，就學校管理、師資隊伍建設、教育活動、課堂教學等現狀進行深入交流，針對共建三方學校實際情況，有的放矢地開展活動，提高工作實效。

2.確定共建工作形式。立足常態和常規教學工作，開展行之有效的優勢互補交流活動，使共建工作常態化。既符合學校實際情況，又利於促進常規工作規範化。

3.突出共建工作載體。以教學科研為主要途徑，促進共建學校三方形成比較濃厚的科研氛圍，促進教師專業發展，打造師德高尚、業務精良的教師團隊。

三、具體措施

1.領導結對。組織共建三方學校管理人員互相參觀學習，借鑑對方成功經驗。每學期初，定期召開一次共建三方學校領導聯席會議，共同研究和探討學校管理及教育教學工作等方面的熱點問題，加強信息交流，瞭解學校需求，有針對性地確定學期或學年共建工作計劃及重點。

2.教師結對。發揮三校骨幹教師團隊的示範帶動和榜樣引領作用，根據共建學校教師發展需求，開展教師結對活動。採取課題合作、集中培訓、上示範課、做講座、聽課評課等手段，在教育管理、教學理念、教學方法、教育科研、教學評價等多方面互相切磋，相互促進、共同提高。每學年開展共建學校教師結對交流活動，以活動為載體，形成學習、研究、實踐、探討為一體的教研氛圍。

3.學生結對。開展共建三方學校學生的交流與協作，選擇三校部分學生一對一結對，以豐富多彩的活動為載體，採用讓學生到共建學校上課、寒暑假綜合實踐活動等形式，在互相交流中實現學生綜合素質提高。

4.特色工作聯盟。加強在文藝、體育、科技教育活動等方面的交流，共建學校通過在校園藝術節、兒童節、春日雛鷹飛等活動中互派教師、學生參與等形式，開闊師生視野，提高素質。

5.教科研活動交流。以市實驗學校特色教科研活動為載體，在生本高效課堂研究課堂觀察蘆葦沙龍等活動過程中邀請共建學校參加，提高教師教學水平和研究能力。

6.教師互派和幹部掛職。結合學校實際情況，共建時間內，派出部分教師全職支教和幹部全職掛職。邀請共建學校派骨幹和有培養潛質的年輕教師來學校上掛鍛鍊。7.校際資源共享。每學期確定一所學校為基地學校，組織開展各類活動，全方位展示學校辦學理念、辦學特色和成功經驗，以利於相互學習和借鑑。在學校網站專欄中增設城鄉共建板塊，為共建雙方工作互動搭建快捷平台。

本協議自三方蓋章、代表簽字之日起生效，本協議一式三份，三方各執一份。如有未盡事宜另行商量。

甲方：乙方：

代表：代表：

安全協議書 篇3

為加強XXXXXXXXXXX工程工地施工期間治安管理工作，遵紀守法，文明施工，維持一方平安，經XXXXXXXXXXX綜合樓工程項目部（以下簡稱甲方）與XXXXXXXXXX派出所（以下簡稱乙方）協商，特簽訂如下平安共建協議書：

一、 指導思想和創建目標：

根據誰管理誰負責，誰出問題誰承擔的原則，甲方是XXXXXXXXXX工程的治安管理責任人，必須在乙方的指導下采取切實措施，管好自己的人，看好自己的門，杜絕任何形式的羣訪事件，實施對工程施工到竣工交付使用全過程的平安共建與治安管理責任，實現“平安工地”、省、市文明工地的創建目標。

二、 工作任務和主要內容：

治安管理方面：不準聚眾酗酒，不得聚眾賭博，嚴禁打架、鬥毆、男女混宿。發現上述現象，甲方先行匯同責任方（施工班組或相關分包主體）對當事者個人説服處理，同時對當事者所在班組進行處罰，對可能導致羣毆後果的要及時報請乙方到場協助處理，其它後果由甲乙雙方匯同責任方妥善承擔，嚴禁矛盾擴大化；

施工安全方面：愛護公共設施，格守操作規程，杜絕材料浪廢，注意自我保護，搞好內部團結，構建和諧項目。甲方精心組織，乙方妥善配合；

工程款和農民工工資支付方面：甲方具體負責及時與建設單位結算工程款，同時按約定發放農民工工資，不準惡意或指使員工惡意討薪，如發現類似或其它有違文明工地形象的情況，一切後果由甲方匯同責任方對當事人及其所在班組處罰，情節嚴重者除名，直至提交乙方追究法律責任；

文明施工方面：遵守文明施工管理制度，不準私拉亂接電線，注意工完料淨。不準亂存亂放易燃易爆物品，一經發現甲方匯同乙方一律給予沒收。

三、組織領導、考評辦法和工作要求：

甲乙雙方共同成立以專職安全員與片警任組長，各班組負責人與協管員為成員的平安共建領導組，甲方根據XXXXXX綜治辦公室、住建局與公司簽訂的《“平安工地”創建工作責任書》中明確的考評辦法和工作要求組織實施，乙方做好監督落實工作。

四、未盡事宜，雙方另行協商解決。

甲方（代表人簽字單位蓋章）：

年 月 日

乙方（代表人簽字單位蓋章）：

年 月 日

安全協議書 篇4

甲方：XXXXX

乙方：XX市XX保潔有限公司

甲方將本企業及下屬小區的日常清潔服務委託給乙方。為了確保保潔工作能夠順利完成及雙方員工在實施過程中的安全和健康，根據“安全第一，預防為主”的方針，雙方在簽訂委託合同時，簽訂本協議，明確雙方的安全生產責任。

一、承包服務內容

主要負責北京市朝陽區XXXXXX家屬區的服務保潔工作。

二、清掃保潔期限

自20xx年1月1日至20xx年12月31日。

三、協議內容

1.安全管理

（1）乙方必須認真貫徹國家及地方政府有關安全生產、消防工作的方針、政策，並嚴格執行相關的安全法律、法規、條例和規定、

（2）乙方應有健全的安全管理組織體制，員工的安全操作規程，制定各級安全生產崗位責任制及定期安全檢查制度、安全教育制度等。

（3）乙方必須對本單位員工進行安全生產製度及安全技術知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全生產法規、制度及規定。

（4）根據“誰服務、誰負責”的原則，由乙方責任造成的工傷事故，則由乙方按國務院第75號[企業職工傷亡報告和處理規定]和北京市有關報告、統計、調查、處理，甲方予以協助。

（5）乙方必須根據保潔工作的性質制定相應的安全管理措施。

（6）乙方指派專人負責本服務項目的有關安全管理工作，甲方負責聯繫、檢查、督促乙方執行相關安全規定、甲乙雙方應經常保持聯繫，相互協助檢查、協調處理服務中有關安全工作，共同預防事故發生。

（7）乙方所委派的服務人員在工作期間出現勞資糾紛和人身傷害時。與甲方無關，由乙方自行妥善處理和解決。

2、安全監督及安全檢查

（1）乙方在服務期間必須遵守甲方的安全生產、防火管理、治安保衞制度等各項規定。

（2）乙方應每月至少一次組織保潔人員安全教育會議（記錄備查），介紹服務中有關安全生產、防火管理、治安保衞等規章制度及要求。乙方在服務中必須經常檢查，督促服務人員嚴格遵守、認真執行。甲方予以配合督促、檢查。

（3）乙方服務人員在甲方區域工作期間的個人勞動防護用品由乙方負責提供，並嚴格遵守甲方各區域管轄部門制定的勞動房屋用品管理制度和要求。甲方有權對乙方人員不恰當的防護用品提出整改要求，乙方必須按要求整改，否則甲方有權停止乙方服務項目。

（4）乙方每週至少一次服務區域的作業環境、操作設備、工具等進行檢查，發現隱患應立即停止作業並制定相應的防範措施，落實整改經確認安全後方可繼續服務。

3、其他未盡事宜

乙方現場負責人應時刻督促職工自覺遵守甲方有關規程，如有違反，甲方有權按照有關條例、規定進行處罰。

4、本協議經甲乙雙方簽字蓋章有效。作為中國電建集團北京勘測設計研究院保潔服務委託合同正式附件一式三份，甲方貳份，乙方壹份。 5本協議同正式委託合同同日生效，直到保潔服務委託合同到期。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

簽名：簽名：

年月日年月日

安全協議書 篇5

發包方（甲方）：上海壹陽科技有限公司 承包方（乙方）： 上海普研建築工程有限公司 為明確惠平路77號金佰克工業園區2號廠房1層，發包方和承包方之間明確安全責任，保證承包方員工和其所有僱員在承包過程中的人身健康和安全，預防發生各類安全事故，經雙方協商，甲乙雙方自願簽訂本協議：

工程地址：惠平路77號金佰克工業園區2號廠房1層 承包範圍：按合同施工

一、發包方的安全責任： 1、發包方對所需承包範圍和安全注意事項。

二、保潔方的安全責任：

1、承包方必須貫徹執行國家有關安全生產的方針、政策、法令、法規，遵守國家、行業有關安全生產、文明生產的規定。

2、承包前，承包方必須對施工人員進行安全教育、技能和安規教育。

3、承包方工作人員必須無妨礙工作的病症，否則不得參與施工工作。

4、承包方必須按國家有關規定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，並保證工具、器械使用安全，特別是要正確使用安全帶。

5、承包方應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工，嚴禁使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。

6、承包方在保潔過程中，其人員發生安全事故時，承包方承擔全部經濟和法律責任，與發包方無關。

7、承包方在保潔作業過程中，因採取的安全措施不當、違反有關安全規程造成的一切事故或對第三方造成損失的，均由承包方承擔所造成的經濟損失及法律責任。

發包方：承包方：委託代理人： 委託代理人：

安全協議書 篇6

甲方：幼兒園

乙方：

________年____月____日，甲方（幼兒園）組織進行户外親子活動，乙方為甲方園內________小朋友的監護人（父親或母親），陪同幼兒參加户外親子活動，為明確雙方權利義務，保證幼兒安全，特與乙方約定如下：

1、甲方組織進行户外親子活動，應承擔下列職責：

（1）、對乙方進行監督和指導。

（2）、提供適宜的醫療、衞生等條件。

（3）、協助乙方對幼兒進行管理和教育。

（4）、向乙方提供適宜的聯繫方式，以便緊急情況發生時可以相互聯繫。

2、乙方作為________的監護人（父親或母親），全程參加由甲方組織的户外親子活動，保護幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動的安全負責。乙方應在活動中履行下列監護義務：

（1）、遠離河流、水塘等地，尤其是沒有任何防護設施的地方；

（2）、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍；

（3）、注意地面是否有障礙物，如果有台階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶着幼兒繞開；

（4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去；

（5）、如果幼兒要玩水，乙方一定要寸步不離地看護。

（6）、出發前告訴幼兒要去什麼地方，要注意些什麼等等；

（7）、不是所有的遊戲都適合你的幼兒，父母要會判斷，如果覺得不安全，一定要明確地阻止幼兒；

（8）、到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時，更要時刻提醒幼兒，對幼兒進行管理和教育。

（9）、乙方應配帶手機等通訊工具，並將號碼告知聯繫人。乙方應遵守甲方的管理與要求，與甲方的老師保持適宜的距離，並適時保持聯繫。

（10）、自備適宜的交通工具，保證交通工具的安全

3、責任承擔：

（1）、監護人違反監護職責和安全協議書，給幼兒造成的傷害或損失，由監護人負責。

（2）、若有證據證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權益遭受侵害的，由甲方承擔相關責任。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

本協議簽署於 年 月 日

安全協議書 篇7

為共同做好學生的見習工作，加強見習期間的管理，使學生的見習安全、有序地進行，達到提高技能，培養人才的目的，特制定如下協議：

一、見習時間及內容

1、見習時間：自20xx年3月20日到 20xx年6月30日

2、 見習內容：具體見習崗位和內容經甲方同意後由見習單位統一安排。

二、甲方的責任

1、甲方在參加見習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

2、協助企業對見習生進行常規管理，教育見習生遵規守紀，適時進行安全生產教育和法制教育。

3、負責見習生的考評與見習成績評定。

4、協調企業處理好見習與生產的關係。

三、乙方的責任

1、嚴格按照見習要求進行見習，服從見習單位安排和管理，遵守見習單位的作息時間和規章制度，刻苦學習專業技能。

2、嚴格遵守見習單位的安全制度、安全條例、操作規程，安全作業。

3、見習期間，見習的.路途上一律不準騎摩托、電動車。如有乘座需要，必須乘座有營運資格的車輛。

4、見習期間，一律不準飲酒。

5、見習期間，見習生不得擅自離崗、換崗、轉崗和中止見習，確保見習的順利完成。

6、見習期間，見習生如生病或有事必須和見習單位指導老師和班主任假條請假。

7、見習期間，見習生在19：00前必須回校，一律不準在外留宿。

8、乙方見習前必須簽訂見習安全協議書。

四、違約責任

1、乙方在見習期內，由於客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協助乙方共同向有關方面追究責任；乙方個人自主選擇見習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。

2、如果乙方因違反本協議以及學校、見習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔責任。

3、乙方到達見習單位後，確需中途離開單位或終止見習，必須提出書面申請、徵得見習單位指導教師及學校指導教師同意批准，並跟見習單位辦理有關手續後方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方本人承擔，同時學校不另行安排見習崗位。

五、其它約定

1、見習期為： 20xx年3月20日至20xx年6月30日。

2、以上未盡事宜，雙方協商處理。本協議一式兩份，學校和學生（家長）各留一份，雙方簽字後生效。

甲方：臨翔區職教中心

乙方（學生）： （家長）：

20xx年 月 日

安全協議書 篇8

甲方：國電雙遼發電有限公司

乙方：天津盛潤成密封材料科技有限公司

工作內容：四號機中排至陽光供熱快關門前法蘭漏汽

工作地點：四號機12.6米

施工時間：20xx年3月31日

帶壓堵漏工作是一項專業技術性較強，又具有一定風險的專業工作。因甲方不具備從事這項工作的能力，而乙方是電網內知名的專業帶壓堵漏技術公司，經雙方協商簽訂合作合同。

乙方工程技術人員到現場核實泄漏情況並負責具體措施的實施。

為了確保工作過程中甲、乙雙方的人身和設備安全，落實雙方的安全責任，根據國家有關安全生產的法律、法規及電力行業有關安全生產的歸程制度，經雙方協商同意，簽訂本安全協議。

一、總則

1.1雙方都要認真貫徹“安全第一、預防為主”的安全生產方針，落實各自的安全生產責任，共同做好現場的安全、文明生產工作，提高安全生產水平。

1.2雙方都要從組織上加強防止違章冒險作業的領導。帶壓堵漏工作只有在乙方確認泄漏點可以實施帶壓堵漏的情況下才能實施，不得冒險蠻幹。甲方任何人不得強求乙方冒險作業。

1.3甲、乙雙方都受本協議約束。

二、甲方的安全責任

2.1開工前向乙方的負責人和技術人員，進行工作項目的安全交底。詳細介紹系統名稱、正常運行參數、堵漏部位、運行採取措施後泄漏部位的汽、水壓力、温度等，一式兩份，雙方各執一份。

2.2負責調整機組運行工況，將設備系統參數降至乙方確認可以實施帶壓堵漏的工況。未經乙方現場負責人的許可，不得調整所泄漏系統的運行參數。

2.3監督乙方設專職監護人，甲方派工程技術人員在現場協調配合。

2.4落實合同中規定由甲方承擔的輔助性工程。

2.5負責向乙方提供下列安全管理規章制度，供乙方在日常安全學習中使用：

2.5.1《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）、《電業生產事故調查規程》、甲方工作票管理制度、動火工作票管理制度等乙方必須遵照執行的有關規程制度。

2.5.2 有關消防、電力設施保護、交通安全、社會治安方面的規定。

三、乙方的安全責任

3.1工作前現場負責人要認真檢查並確認堵漏工作的可行性，不得冒險蠻幹。

3.2工作前現場負責人要組織全體參加作業人員學習甲方的安全技術交底，並制定相應的安全技術措施。

3.3工作中專職監護人員不得離開工作現場，指導工作人員適時、正確使用個人防護用品，確保不發生人身傷亡事故。

3.4堵漏工作過程中，必須嚴格執行《電業安全工作規程》、甲方有關安全及文明生產等方面的規定，嚴格執行工作票、動火票等制度。

3.5在工作中要主動接受甲方的安全檢查和監督。

3.6履行合同中的其它規定。

四、違章考核

4.1發生由於乙方責任按《電業生產事故調查規程》認定為生產事故的，甲方按有關考核規定對乙方進行處罰，同時還保留法律、法規規定的追訴權。

4.2發生乙方責任造成的火災、設備異常、障礙，及其它不安全現象等事件，造成的經濟損失從乙方的工程款中扣除。

4.3 甲方有權按《績效考核》管理標準對乙方在工作過程中的違章、違規行為進行的處罰，對乙方違反治安、消防、交通等管理制度的處罰等，按甲方有關考核標準從工程款中扣除。

4.4發生由於乙方責任造成的事故，造成甲方人員傷亡和財產損失，由乙方承擔經濟損失及法律責任。

4.5事故的責任認定按第五章的規定執行。

五、事故調查、責任認定及善後處理

5.1對在工作過程中發生的人身傷害、生產設備損壞、火災等事故都要根據《電業生產事故調查規程》進行認真調查，嚴格執行“四不放過”的原則。

5.2視事故的具體情況組織調查組，成員包括甲乙雙方的領導、安全監察人員和專業技術人員。

5.3按照《電業生產事故調查規程》規定發生人身傷亡、火災等需要向地方政府安全管理部門彙報的事故，雙方共同報地方政府安全生產主管部門，由地方政府主持調查，雙方均不得隱瞞事故。

5.4根據事故調查組的分析結論和責任認定，由負主要責任的一方負責統計、填寫事故報告，處理善後事宜。

5.5如發生乙方主要責任造成甲方人身傷害和設備故障，乙方負責承擔法律及經濟責任，但善後處理由甲方負責。

5.6如發生甲方主要負責造成乙方人身傷害和設備損壞，甲方負責承擔法律及經濟責任，善後處理由乙方負責。

以上條款雙方應共同遵守，不得違約，未盡事宜雙方協商解決。

甲方：國電雙遼發電有限公司

代表： 年 月 日

乙方：天津盛潤成密封材料科技有限公司

代表： 年 月 日

安全協議書 篇9

安全協議書為了加強建築隊的安全生產管理，保障施工人員的安全和健康，經甲、乙雙方協商同意，特制定本安全生產協議書：甲乙雙方必須認真貫徹國家制定的安全生產政策、法令、規定。嚴格遵守國家建設部頒發的建築安裝工人安全技術操作規程。甲乙雙方應共同遵守“各級領導及施工人員的安全責任制。”

一、甲方應承擔的安全責任：

1、甲方對乙方施工安全，應負監督、指導、檢查的責任。

2、甲方對乙方安排生產任務的同時，必須有書面安全技術交底，並辦理交底雙方簽字手續。

3、甲方對乙方新進場的施工人員，必須進行“三級”安全教育。

4、甲方提供的安全防護設施（機、電、架等）應完整齊全符合安全要求。

5、甲方有權制止違章作業，對施工現場不戴安全帽、穿拖鞋、高空（2米以上）獨立作業不拴安全帶或拆除、破壞安全防護設施等違章者，勒令停工，並按甲方規定給予當事人罰款。

6、甲方有權對安全素質差，不聽安全生產指揮的司索人員令其退場，或終止勞務用工合同。

7、工地安全負責人，應對安全隨時檢查，督促個工種，各工序遵守安全防範措施，杜絕事故的發生。

二、乙方應承擔的安全責任：

1、乙方應嚴格執行甲方有關安全生產的規定、制度。

2、乙方特種作業人員必須經培訓、考核，或有關部門發給操作許可證後才能上崗操作。

3、乙方必須根據承擔的施工任務和特點，安排身體素質、工藝技術、安全專業符合要求的人員上崗作業。

4、乙方對甲方提供的安全防護設施不能保證安全施工時，應及時提出，或拒絕施工。

6、乙方必須對施工班組進行施工前書面安全技術交底，組織好設備的安裝、附牆、拆卸、調試、等相關安全技術工作。

7、乙方施工人員對違章指揮和危及人身安全無措施保證的作業，有權拒絕施工。

三、事故的責任

1、由於沒有盡到自身安全責任，造成重大傷亡事故，情節嚴重的主要和非直接責任者已觸及刑律，其處理報檢察院和勞動監察機關聽其制裁。

2、對違章作業，冒險進入非施工禁區，及損壞安全防護設施，不按安全技術交底組織施工，造成傷亡事故，應由責任者自已承擔經濟損失和刑事責任。

本合同一式二份甲、乙雙方各執一份。

甲方（使用單位）：

乙方（安裝單位）：

負責人（簽章）：

負責人（簽章）：

年月日