醫院委託書的範本
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茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:
身份證號:
電話:
委託人:身份證號:電話:
年 月 日
篇二:醫院授權委託書(最新)
**醫院
授 權 委 託 書
篇三:醫院複印病歷資料委託書
請仔細閲讀本頁反面説明後填寫,並帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。
複印病歷資料委託書
榕江縣中醫院:
現全權委託 (系我的 )前來貴院複印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 託 人 籤 名:
委託人身份證號:
代理人身份證號:
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