電子病案現狀與發展前景論文

摘要：狹義的病案是指記錄患者身體健康狀況的所有文書資料，其內容主要包括醫護人員以及患者本人對其病情的描述和客觀檢查結果，醫護人員對患者病情誘因與發展情況的分析，簡而言之，病案屬於醫療資源使用和醫藥費的支付信息。在信息時代，電子病案在各醫院廣泛應用，有效提升了醫院的服務工作效率。本文將簡析電子病案的現狀及發展前景，並提出個人見解。

關鍵詞：醫院；電子病案；現狀；發展前景

引言

病案是動態醫療工作的靜態記錄資料，對於社會醫療行業來講，病案能夠客觀、全面、真實、系統地記錄生命安全維護理論、方法與技術，是一種科學價值極高的醫療檔案。隨着信息技術的不斷深入，醫院開始普遍使用電子病案以促進醫療改革，提升醫院管理工作質量[1-3]。本文將簡單介紹電子病案的定義與作用，論述電子病案的三大優勢，舉例分析電子病案的應用效果，並淺談電子病案的發展前景。

1電子病案的定義與作用

電子病案英文全稱是electronic medical record，經常被縮寫成EMR，也叫計算機化病案或者基於計算機的患者記錄（英文名為computer-based-patientrecord，CPR），這種病案是用電子設備如計算機或者健康卡來存儲、管理和傳輸數字化形式的患者醫療記錄，其內容包括紙質版病歷的所有信息。此外，電子病案是隨着醫院信息管理網絡化、信息存儲介質（如IC卡和光盤）應用廣泛化以及互聯網全球化所產生的，可以説電子病案是信息技術和網絡技術的醫療行業的產物。另一方面，電子病案有以下四種作用：（1）提供醫療信息載體。電子病案是醫療衞生信息的載體，它作為一種醫療衞生記錄已被列入科技檔案之一，是國家醫學檔案的重要組成部分。（2）豐富醫療原始材料。電子病案是各種醫療工作的歷史記錄，能夠客觀、全面地反應患者的病情與最為有效的治療方法，也是記錄各種精病發生規律、發展現象和治療對策的一手原始資料。因此，加強電子病案管理工作有助於豐富醫療原始材料。（3）收集醫療活動結晶。在網絡時代，只有按照相關要求記者保管的醫療信息記錄才能稱為電子病案，因此，電子病案具有內在聯繫，能夠全面記錄患者發明過程和醫療效果，是醫護人員科學思維和醫療活動的結晶與勞動成果。而且，電子病案具有實用價值，能夠反映中國醫藥衞生事業的發展狀況和醫院的管理水平，這種智慧結晶也為醫療服務與科研提供了豐富的原始資料與參考數據。（4）能夠鑑別病案和患者之間的醫療關係。如今，電子病案必須能夠確定、鑑別病案與患者之間的醫療關係，須具備鑑定醫師對患者的`診斷是否具有充分的依據，對患者所實施的治療正確與否以及是否能讓患者得到最佳治療的記錄。

2電子病案的三大優勢

從宏觀角度來看，電子病案有三大優勢——安全可靠；方便存儲與查閲；時效性很強。其中，安全可靠是指醫院通過實行EMR分級保密管理，設立查閲、輸入、修改和使用EMR分級授權等，能夠充分保障EMR的安全性與使用價值。與此同時，系統會提供數據備份和恢復工具[4-7]。各級工作站建立數據備份資料以保證數據在受到破壞的情況下能得到最大限度地恢復；方便存儲與查閲這一優勢是指EMR不會黴爛、編制，耐熱性、耐腐蝕能力極高，而且方便存儲。此外，EMR不需要用龐大的存儲空間，醫護人員在自己的計算機終端上就可以查找病案資料。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢中心有關病案資料；時效性很強則是指患者在就醫時可授權醫護人員查閲自己的EMR，協助醫護人員迅速、直觀、準確地瞭解之前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敍述的錯誤和遺漏，從而縮短了會診時間，提高醫療工作的時效性。

3電子病案的應用效果

從發展的角度來看，電子病案在世界上的使用時間長達20年，應用效果在不斷提升，病案管理模式也在持續完善中。進入21世紀後，歐美各國的大醫院開始建立本院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病案應運而生，並在美國、日本、中國香港地區廣泛應用和研究。歷經初步發展之後，政府大力推廣和普及電子病案的應用工作，當前，中國已開始研究運用EMR預測癌症患者的死亡率和藉助Internet傳輸急救患者的EMR問題。東部地區已經將EMR的IC卡應用於孕婦孕期信息、產程啟示和跟蹤觀察工作中，香港醫院的患者卡（patientcard）能夠記錄患者完整的醫療過程，包括醫護人員檢查、檢驗結果、X線片、CT片及處方等[8]。此外，醫護人員在應用電子病案的過程中能夠根據自身所掌握的專業知識和信息主動進行科學判斷，制定出最優治療方案與實施計劃。

4電子病案的發展前景

與傳統病案相比，電子病案具有良好的發展前景，這種病案具有動態性、關聯性和主動性，隨着信息技術的不斷深入，電子病案的發展也日趨智能化與信息化。此外，理想的電子病案與傳統病案的差別主要體現在以下七個方面：（1）傳統病案是被動的、靜態的、孤立的，電子病案是主動的、動態的、關聯的。（2）傳統病案完全不具有電子病案的第二方面功能，即沒有主動性和智能。（3）紙質病案放在那裏，可以被閲讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯繫，病案內容與患者的實際狀態完全脱節，而且，病案內容與其相關知識沒有連接、病案只能完成順序不變的記載作用。電子病案則不同，其內容與患者的實際狀態密切相關，涉及到了各方面的專業知識，不僅具有記載作用，而且具備極高的參考價值。（4）電子病案所儲存的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不再是單一的塊狀知識，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯繫，變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示相關醫師或者患者，提出相應的治療計劃等。（5）傳統病歷無法保證數據的完整性，電子病案則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。（6）電子病案能夠全面管理各種信息資料，傳統病案則不具備這種功能。（7）電子病案可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態需要調整時做出及時、準確的提升，並給出最優方案和實施計劃，傳統病案則無法實現主動判斷，難以制定最優解決方案。

5如何提升電子病案管理效果

5.1加強病案信息化動態管理工作。從微觀視角來分析，醫院病案入庫保管之後並不意味着病案管理活動就此結束，在日常工作中，時常需要調閲和利用已經入庫的病案資料，這就要對病案資源實施應有的管理。病案管理人員應儘量避免無關人員任意進出，保管好鑰匙和電子病案的密碼，同時，要注重對病案內容的保密防護，保證病案信息網站的安全，完善病案信息管理的系統[9]。其次，推動病案管理動態化，則必須加強傳統紙質病案的信息化建設，確保數據庫的安全和穩定，保證數據管理的規範性與完整性，將先進的計算機技術引入到紙質病案的管理中以提高對紙質病案的自動化管理水平，使病案信息化建設與本院的信息化建設同步規劃、同步發展，同時，要以病案利用為導向，按“存量病案數字化，增量病案電子化”要求，加快病案數字化進程，提高新增病案電子化率。再次，要全面改善電子病案管理的硬件設施和軟件設施，引進新的管理理念，建立專屬性病案管理網站，保證病案信息的安全應用，加快對內部網絡信息平台的建設，從而全面創新電子病案管理模式，努力實現病案管理信息化與現代化。另外，要做好病案的動態管理工作，明確動態管理包含隨時動態管理和定期動態管理。其中，隨時動態管理就是結合日常管理工作的隨時進行而發生的動態註記和相應管理工作。

5.2完善電子病案管理制度。完善的電子病案管理制度是創新電子病案管理模式以及加強病案管理信息化建設的基礎保障，病案管理人員應協助本院制定符合信息時代創新需求的病案管理制度，創新內容應包括病案主題內容和適用範圍、總則、病案的管理體制、職責、病案的收集與歸檔、病案的整理和歸檔、病案的統計、病案的保密和安全、病案的鑑定和銷燬、病案的開發和使用、病案管理的經費、病案管理工作的獎勵和處罰等[10]。

5.3培養高素質病案管理人才。提升電子病案管理質量，離不開人才隊伍的支持，醫院要重視培養青年骨幹精英，合理分配病案管理工作職位，在培訓工作中，應秉承按需培訓的方針，引導青年工作人員在短時間內進入本職角色，順應信息時代的要求，在日常工作中發揮創新意識，保護病案機密，努力挖掘有價值的資源，全面推進病案管理工作的規範化、信息化、現代化與高效化。

6結論

綜上所述，加強醫院病案管理工作，提升醫院服務質量，則需要全面提升電子病案的應用價值，加強病案信息化動態管理工作，重建電子病案管理制度，為電子病案管理工作培養高素質職業人才。

參考文獻

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