申請口腔材料的模板

_________ 口 腔 診 所

設 置 申 請 材 料

年月 日

________口腔診所設置申請

提交材料目錄

1、設置-----------口腔診所醫療機構申請；

2、《設置醫療機構申請書》；

3、------------口腔診所醫療機構設置可行性研究報告；

4、------------口腔診所醫療機構選址報告和建築設計平面圖；

5、------------口腔診所醫療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協議及協議雙方的身份證明覆印件；

6、《醫療機構名稱申請核定表》

7、《資信證明》；

8、《醫療機構分類性質申請書》；

9、設置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；

10、《設置醫療機構審核意見表》。

附表1

設置醫療機構申請書

被申請機關:_________

設臵單位（人）：（章）

年 月 日

填寫説明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.牀位(牙椅)：填寫擬建牀位數、牙椅數以及觀察牀位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衞生行政部門規定填寫。

醫療機構名稱申請核定表

核准機關：--------縣（區）衞生局