再審申請書範文集合五篇

在現在社會，申請書起到的作用越來越大，申請書不同於其他書信，是一種專用書信。那麼相關的申請書到底怎麼寫呢？下面是小編為大家收集的再審申請書5篇，希望對大家有所幫助。

再審申請書 篇1

再審申請人（原審被告）：天安保險股份有限公司淄博中心支公司

住所地：山東省淄博市張店區張周路7號匯美大廈

負責人：黃紅軍，職務：總經理。

委託代理人：徐文君，山東眾成仁和（淄博）律師事務所律師，地址：山東省淄博市張店區聯通路80號，聯繫電話：15615932932

再審被申請人（原審原告）：何建愛，女，1968年10月出生，漢族，小學文化，住山東省高青縣齊林家園3號樓1單元301室。

再審被申請人（原審原告）：何俊英，女，1928年10月29日出生，漢族，住山東省高青縣齊林家園3號樓1單元301室。

再審被申請人（原審原告）：李繼龍，男，1993年6月8日出生，住山東省高青縣齊林家園3號樓1單元301室。

法定代理人：何建愛，女，1968年10月出生，漢族，小學文化，系李繼龍母親，住山東省高青縣齊林家園3號樓1單元301室。

再審被申請人（原審被告）：山東省高青縣吉順運輸有限公司

法定代表人：竇書恆，職務：經理。

原審被告：撫順哥倆好化學有限公司

法定代表人：姜鐵軍，職務：總經理。

原審被告：中國太平洋財產保險股份有限公司撫順中心支公司

負責人：楊波堂，職務：總經理。

原審被告：滄州臨港方政運輸隊

法定代表人：李秀良，職務：經理。

原審被告：中國人民財產保險股份有限公司黃驊支公司中捷營銷服務部

負責人：周洪昇，職務：經理。

原審被告：王鋭，女1973年2月10日出生，漢族，大學文化，教師，住遼寧省海城市震興路52號樓3單元4層26號。

原審被告：海城市華威運輸有限公司

法定代表人：葉玉佩，職務：經理。

原審被告：滄州臨港宏泰運輸隊

法定代表人：楊敬，職務，經理。

原審被告：陽光財產保險股份有限公司鞍山中心支公司

負責人：張丹，職務：總經理。

原審被告：中華聯合財產保險股份有限公司黃驊支公司

負責人：高玉祥，職務，經理。

再審申請人天安保險股份有限公司淄博中心支公司因與被申請人何建愛等道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服河北省滄州市中級人民法院（20xx）滄民終字第3175號判決，向河北省高級人民法院申請再審。

一、再審請求：

1．依法撤銷河北省滄州市中級人民法院（20xx）滄民終字第

3175號民事判決；

2．依法判決駁回何建愛等三再審被申請人對再審申請人要求賠償商業車上人員責任險、車損險的訴訟請求；

3．訴訟費用由被申請人承擔。

二、申請事由：

依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第六項，“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”，第一款第二項“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的”，“人民法院應當再審”的規定，特申請再審。

三、申請理由:

（一）申請事由一：原審判決符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第（六）項“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”規定的情形，具體理由據依據如下：

投保人與保險人之間簽訂的商業車上人員責任險、機動車車損險保險合同已經成立並生效，合同條款對雙方均具有約束力，雙方應當以約履行，法院也應當予以尊重並作為審理本案的依據。原審法院應當適用投保人與保險公司之間簽訂的保險合同條款作為審理本案商業險法律關係、確定雙方權利義務的法律依據。但是，原審法院應當適用保險合同條款第四條的約定而未適用，系適用法律錯誤。

本案因在投保人山東省高青縣吉順運輸有限公司（本案再審被申請人之一，下稱吉順公司）在再審申請人處投保交強險、車上人員責任險、營業用汽車損失險等的重型牽引半掛車魯C01195/魯C掛於20xx年3月22日發生的交通事故引發。通過一審、二審的庭審活動均已查明，事故發生時保險標的車駕駛人李永遠持C1證不具備駕駛重型牽引半掛車的資質卻違法駕駛依法持A2以上駕駛證方能駕駛的重型牽引半掛車。事故發生後，交警部門認定，李永遠因違章駕駛引發本次交通事故對本次事故負主要責任。再審被申請人何建愛、何俊英、李繼龍（系事故發生時死亡的駕駛員李永遠的親屬）等三人因賠償問題訴諸河北省黃驊市人民法院，河北省黃驊市人民法院未認真審查案件事實、錯誤適用法律，作出（20xx）黃民初字第1583號民事判決，判決再審申請人在商業車上人員責任險、營業用汽車損失險範圍內賠償何建愛等三原告各項損失共計177 868.38元。一審判決後，再審申請人不服一審判決，依法向河北省滄州市中級人民法院提起上訴。二審法院同樣未認真審查案件事實、錯誤適用法律，作出（20xx）滄民終字第3175號民事判決，維持一審原判。

根據保險合同條款第四條的約定，本案不屬於機動車車上人員責任保險和營業用汽車損失險的保險責任，再審申請人對被保險人不承擔保險賠償義務，當然對被申請人何建愛等的損失不負賠償責任。

根據再審申請人與投保人高青吉順運輸有限公司（下稱吉順公司）簽訂的機動車車上人員責任險保險、營業用汽車損失險合同的一般條款合同第四條的約定，機動車車上人員責任保險合同的保險責任為“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本合同的約定負責賠償”，營業用汽車損失險保險合同的保險責任為：“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中，因下列原因造成被保險機動車的損失，保險人依照本保險合同約定負責賠償：……”按照本條款的約定，保險公司承擔保險責任的首要前提是：被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故的。此處強調，被保險車輛在使用過程中的駕駛人必須為合法駕駛人。按照通常的理解，此處不可能發生歧義。本條款的約定完全符合《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條的強制性規定：“ 駕駛機動車，應當依法取得機動車駕駛證。申請機動車駕駛證，應當符合國務院公安部門規定的駕駛許可條件；經考試合格後，由公安機關交通管理部門發給相應類別的機動車駕駛證。”“駕駛人應當按照駕駛證載明的準駕車型駕駛機動車；駕駛機動車時，應當隨身攜帶機動車駕駛證。”各方當事人對事故發生時被保險車輛的駕駛人李永遠持C1證駕駛重型牽引半掛車、證駕不符的事實均無異議。李永遠作為一名受過理論和專業技能培訓、持有正規駕駛證的駕駛人員，理應明知其所持有的C1駕駛證不能駕駛重型牽引半掛車。

李永遠持C1駕駛證駕駛重型牽引半掛車的行為，依法應當認定為“無證駕駛”。申請人的這一主張與國務院法制辦公室的答覆完全相符。國務院法制辦公室於20xx年12月5日“對《關於對〈中華人民共和國道路交通安全法〉及其實施條例有關法律條文的理解適用問題的函》的答覆”中釋明：“根據《道路交通安全法》第十九條的規定，申請駕駛證，經考試合格，由公安機關交通管理部門發給相應類別的機動車駕駛證。駕駛人應當按照駕駛證載明的準駕車型駕駛機動車。駕駛與駕駛證準駕車型不符的機動車，在性質上應當屬於無證駕駛；在適用處罰上，依據過罰相當的原則，可以按照未取得駕駛證而駕駛機動車的處罰規定適當從輕罰”。根據上述規定，駕駛與駕駛證準駕車型不符的機動車應定性為無證駕駛。

因此，根據合同約定，無證駕駛機動車導致的交通事故不屬於商業保險的保險責任範圍，申請人對本次事故不承擔商業險保險責任。原審法院判決再審申請人承擔車上人員責任險和營業用汽車損失險的賠償責任系適用法律錯誤。

（二）申請事由二：符合依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第（二）項“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的”情形，具體理由據依據如下：

1.原審法院適用保險合同條款作為判案的依據判決保險人承擔商業險賠償責任，首要前提就應當是本案屬於商業保險的保險責任範圍，即事故發生時的使用被保險機動車的駕駛人李永遠屬於合法的駕駛人員。但是，原審法院已經查清的事實表明事故發生時，駕駛人李永遠系持C1駕駛證駕駛本應持A2以上駕駛證方有資格駕駛的重型牽引拖掛車，系嚴重的違法行為，駕駛人李永遠不屬於“合法的駕駛人員”。原審判決缺乏證據證明駕駛人李永遠系合法駕駛人的基本事實。

2. 原審法院判決再審申請人承擔商業險賠償責任的理由為保險人未履行免責條款的告知義務。根據再審申請人在一二審過程中提交的證據，充分證明再審申請人在簽訂保險合同時已經依照《中華人民共和國保險法》第十七條的規定嚴格履行了對投保人的明示告知義務，並且再審申請人的告知行為符合山東省高級人民法院關於《審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》(20xx年) 第十一 條的規定“保險人對履行提示和明確説明義務承擔舉證責任。 保險人在投保單、保險單或其它保險憑證上對免除保險人責任條款有顯著標志（如字體加粗、加大或者顏色相異等），或者對全部免除保險人責任條款及説明內容單獨印刷，並對此附有“投保人聲明”或單獨製作的“投保人聲明書”，投保人已簽字確認表示對免責條款的概念、內容及其法律後果均已經明瞭的，一般應認定保險人已履行提示和明確説明義務。但投保人有證據證明保險人未實際進行提示或明確説明的除外。”（文件附後）。再審申請人的明示告知行為主要表現在以下四方面：

（1）在交給投保人留存的保單正面的“明示告知”欄作出了六項明確告知，告知內容足以引起投保人、被保險人的注意。其中明示告知的第二項為“收到本保險單請即核對，保單內容如與投保事實不符，請立即通知本保險人採取批註或批單更改，其他方式的更改無效。超過48小時未通知的，視為投保人無異議”；第三項為：“請仔細閲讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除和投保人、被保險人的.義務。凡未在附加險條款中約定（包括責任免除以其他事項），均以投保的基本險相應條款為準”。保險合同簽訂後，48小時之內及涉案交通事故發生前投保人均未以任何形式向上訴人提出過任何異議。

（2）再審申請人已經將保險條款交付投保人，投保人吉順公司在收到保險條款的回執上籤章的行為足以説明其已經收到了相應的保險合同條款。

（3）再審申請人在交給的投保人的保險條款文本上，對責任免除部分的字體刻意作出了加粗、加黑、加下劃線的重點提示以區別於其他一般條款，該提示足以引起投保人、被保險人的注意。

（4）投保人在簽署投保單時，再審申請人除已經交付給投保人保險條款文本之外又刻意在投保單上附帶加上了保險條款，並且該投保單的首頁即為《投保單填寫須知》，須知的第一條即為：“請詳細閲讀《機動車保險投保提示書》、《機動車交通事故責任強制保險條款》及我公司的機動車商業保險條款，在閲讀條款時，請您特別注意加下劃線標註部分的條款內容，此部分重點強調了保險條款中的責任免除內容，有任何不明確的地方，均可以要求保險人或其代理人進行解釋。在您完全理解後，您需要進行簽字/簽章確認，以示您對保險條款內容理解，保險人告知事項的認可。”此處，上訴人刻意對“加下劃線標註部分的條款內容”部分文字的字體進行了加粗、加黑，足以引起投保人的充分注意。

同時，在投保單的投保人簽字/簽章欄，再審申請人對投保人聲明部分的字體又作了加黑、加粗的處理，足以引起投保人的注意。在該部分，投保人聲明：“本人已收到保險條款並仔細閲讀，尤其是加下劃線部分的條款內容，並對保險公司就保險條款內容的説明和提示完全理解，沒有異議，申請投保。本投保單所填寫的內容均屬事實。”在再審申請人提交的證據《投保單》上，投保人高青吉順運輸有限公司在投保人聲明欄進行了簽章確認。

再審申請人在一二審過程中提供的證據保險合同保單、投保單、投保人收到保險合同條款的回執單、保險合同條款證據等充分證明再審申請人與投保人高青吉順運輸有限公司之間簽訂的保險合同真實自願並不違反我國法律的強制性規定，並且再審申請人嚴格依照法律規定履行了對投保人的明示告知義務。在再審申請人有充分的證據證明已經履行了告知義務、再審被申請人未有任何證據提交的情況下，原審法院卻片面認定再審申請人有未能履行告知義務的行為，系典型的認定的基本事實缺乏證據證明。

申請人還需要特別指出，對於保險合同中規定的嚴重違反交通法規的免責條款，如無證駕駛、酒後駕車、肇事後逃逸等，有學者稱之為法定免責條款，是法律對保險合同當事人所直接提出的行為規範，具有普遍約束力。法定免責條款，不僅體現保險合同締約方的合意，實際上融入了國家意志，即違法行為不能得到保險保障。原審判決將無證駕駛、酒後駕車、肇事後逃逸等免責保險條款視同於普通格式條款，顯然是非常錯誤的。

綜上所述，再審申請人認為：原審判決符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第六項、第二項規定的情形，本案應當再審。本案不屬於商業險的保險責任範圍，且保險合同中“無證駕駛”“肇事逃逸”“酒後駕駛”等免責條款無需保險人的明確説明就能推定投保人明確知曉，從而產生法律效力；若在駕駛人證駕不符違法駕駛被保險機動車引發交通事故的情形下仍然支持被保險人（受害人）向保險公司主張保險金，有悖於《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國保險法》的立法宗旨，也不利於引導駕駛者遵守交通法規謹慎駕駛機動車和維護保險行業的健康發展保護更多被保險人的合法權益。我們更可以看出，保險的作用不僅在於彌補損失，它更從責任承擔的角度引導公眾真正養成安全行車的意識。保險並不能帶來實際意義上的安全，交通安全依靠的還是每一位駕車者的謹慎和負責。因此無論是從個案公平還是從社會正義的角度，請求貴院依法撤銷一審、二審判決，重新審理本案，公正判決，維護社會正義和再審申請人的合法權益。

此致：

河北省高級人民法院

　　再審申請人：天安保險股份有限公司

　　淄博中心支公司

　　xxxx年二月十三日

再審申請書 篇2

申請人（原判被告、終審上訴人）：李介有，男，×歲，漢族，農民。住內蒙扎蘭屯市中和鎮庫堤河村；郵寄地址。

被申請人（原判原告、被上訴人）：吳再富，男，×歲，滿族，村長；郵寄地址：扎蘭屯市中和鎮庫堤河村二街。

第三人：荊樹貴，男，×歲，漢族，幹部，住中和鎮庫堤河村一街。

申請事由：

再審申請人因債務糾紛一案，不服呼盟中級法院在內蒙高級法院裁定指令再審情形下，做出駁回再審請求的判決；理由如下：

1、民案原判，定性不準，實體錯誤！違背基本事實和法律。

2、民案終審，違背法定程序，對上訴案件不審不問維持原判。

3、民案再審，無視案件性質，覆轍原判錯誤，做出駁回再審訴求。

本案三審判決的錯誤，貼合《民事訴訟法》第179條第一款第1項、2項、3項、4項、6項、10項、11項規定的：有新的證據足以推翻原判、原判決認定的基本事實缺乏證據、證據是偽造、適用法律確有錯誤的、剝奪當事人辯論權力的、原判決遺漏以及第二款違反法定程序影響案件正確判決的`，應當再審的事由。

請求事項：

1、撤銷兩級法院初、終、再審判決；駁回被申請人的訴求；判令承擔全部訴訟費用。

2、判令被申請人給付拖欠款（原判遺漏）×元。

3、被申請人的訴求屬於惡意，應於懲罰，判令由此給申請人造成的損害（車旅誤工等）賠償人民幣×元。

糾紛事實：

申請人與銀行約定是70平米土瓦結構房。簽定《抵押合同書》、《賣房契約》。被申請人購買後，索要115平米臨街的磚瓦結構住宅房；不顧民事行為主體和約定標的，訴求法院判給該房。

民案原判：

故意違背基本事實和法律用債務曲解立案、規避約定審理、做出與約定相悖的判決：被告給原告倒出臨街的土瓦結構房。

1、證據足以推翻原判：《抵押合同書》、《賣房契約》、《還款憑證》、房屋照片，是確定糾紛事實、案件性質、約定標的、民事行為主體的關鍵證據；法院原判未予認證質證！貼合《民訴法》第179條一款一項“有新的證據，足以推翻原判決裁定的”規定情形。

2、原判認定的基本事實缺乏證據，認定的事實是偽造的，沒有質證。

糾紛源之房產抵押買賣；認定債務糾紛，沒有證據證明。

署名潘振林、標明63平米土草房的《房照》，來路不明；村委會代簽的日期是在此房出賣並且建成磚瓦結構房之後，是廢棄無效證件；不具證明力。做定案依據未質證。

如此審判錯誤，貼合《民訴法》第179條一款的2、3、4項規定情形“原判決裁定認定的基本事實缺乏證據證明的”和“原判決裁定認定的事實主要證據是偽造的”以及“原判決裁定認定事實主要證據未經質證的”。

3、原判適用法律錯誤：房產抵押買賣糾紛用《民法通則》債權條款判決，明顯與糾紛性質不符。貼合《民訴法》第179條一款第6項“原判決裁定適用法律確有錯誤的”規定情形。

4、原判決遺漏：庭審時，被告反訴原告欠款事項沒有認證。貼合《民訴法》第179條一款第12項“原判決裁定遺漏或超出訴訟請求的”規定情形。

再審申請書 篇3

申請人（原判被告、終審上訴人）：李介有，男，×歲，漢族，農民。住內蒙扎蘭屯市中和鎮庫堤河村；郵寄地址——。

被申請人（原判原告、被上訴人）：吳再富，男，×歲，滿族，村長；郵寄地址：扎蘭屯市中和鎮庫堤河村二街。

第三人：荊樹貴，男，×歲，漢族，幹部，住中和鎮庫堤河村一街。

申請事由：

再審申請人因債務糾紛一案，不服呼盟中級法院在內蒙高級法院裁定指令再審情形下，做出駁回再審請求的判決；理由如下：

1、民案原判，定性不準，實體錯誤！違背基本事實和法律。

2、民案終審，違背法定程序，對上訴案件不審不問維持原判。

3、民案再審，無視案件性質，覆轍原判錯誤，做出駁回再審訴求。

本案三審判決的錯誤，符合《民事訴訟法》第179條第一款第1項、2項、3項、4項、6項、10項、11項規定的：有新的證據足以推翻原判、原判決認定的基本事實缺乏證據、證據是偽造、適用法律確有錯誤的、剝奪當事人辯論權力的、原判決遺漏以及第二款違反法定程序影響案件正確判決的，應當再審的事由。

請求事項：

1、撤銷兩級法院初、終、再審判決；駁回被申請人的訴求；判令承擔全部訴訟費用。

2、判令被申請人給付拖欠款（原判遺漏）×元。

3、被申請人的訴求屬於惡意，應於懲罰，判令由此給申請人造成的損害（車旅誤工等）賠償人民幣×元。

糾紛事實：

申請人與銀行約定是70平米土瓦結構房。簽定《抵押合同書》、《賣房契約》。被申請人購買後，索要115平米臨街的磚瓦結構住宅房；不顧民事行為主體和約定標的，訴求法院判給該房。

民案原判：

故意違背基本事實和法律用債務曲解立案、規避約定審理、做出與約定相悖的判決：被告給原告倒出臨街的土瓦結構房。

1、證據足以推翻原判：《抵押合同書》、《賣房契約》、《還款憑證》、房屋照片，是確定糾紛事實、案件性質、約定標的、民事行為主體的關鍵證據；法院原判未予認證質證！符合《民訴法》第179條一款一項“有新的證據，足以推翻原判決裁定的”規定情形。

2、原判認定的基本事實缺乏證據證明，認定的事實是偽造的，沒有質證。

糾紛源之房產抵押買賣；認定債務糾紛，沒有證據證明。

署名潘振林、標明63平米土草房的《房照》，來路不明；村委會代簽的日期是在此房出賣並且建成磚瓦結構房之後，是廢棄無效證件；不具證明力。做定案依據未質證。

如此審判錯誤，符合《民訴法》第179條一款的2、3、4項規定情形“原判決裁定認定的基本事實缺乏證據證明的'”和“原判決裁定認定的事實主要證據是偽造的”以及“原判決裁定認定事實主要證據未經質證的”。

3、原判適用法律錯誤：房產抵押買賣糾紛用《民法通則》債權條款判決，明顯與糾紛性質不符。符合《民訴法》第179條一款第6項“原判決裁定適用法律確有錯誤的”規定情形。

4、原判決遺漏：庭審時，被告反訴原告欠款事項沒有認證。符合《民訴法》第179條一款第12項“原判決裁定遺漏或超出訴訟請求的”規定情形。

民案終審：

對上訴案件，不審不問判決維持，違背《民訴法》第152條“對上訴案件應當開庭審理、詢問當事人”的法定程序。符合《民訴法》第179條二款“對違反法定程序可能影響案件正確判決裁定的”和第179條一款10項“違反法律規定，剝奪當事人辯論權力的”規定情形。

民案再終審：

對確定糾紛事實、案件性質、約定標的、民事行為主體，足以推翻原判的關鍵證據仍不質證認證；覆轍原判錯誤，主觀臆斷做出駁回再審訴求的判決。

綜上所述：

兩級法院，對債務案的“兩審一再”的審判，是在故意違背房產抵押買賣基本事實和相關法律法規情形下做出錯誤判決的。

被申請人，違背依法訴權，惡意訴求；本訴與本訴之外均沒有證據證明！是以非常手段干擾破壞司法公正，陷無辜的申請人於訴訟中；蒙受人生各方面的慘重損害與精神折磨。由此造成的侵害必須賠償。

惡意訴訟，禍國殃民法理不容！為有效制裁和遏制民事惡意行為，彰顯正義維護法律尊嚴；故此依法訴求。

此致

XX省高級人民法院

申請人：______

______年______月______日

再審申請書 篇4

申請人：曾國明，男，生於1947年XX月25日，個體工商户，住萬州區分水鎮三正場國興路158號

申請人因人身損害賠償糾紛一案，對重慶市第二中級人民法院於20xx年6月29日作出的（20xx）渝二中法民終字第386號民事判決書不服，提出再審申請。

請求事項

1、請求依法再審，糾正原判不當。

2、請求依法撤銷（20xx）渝二中法民終字386號民事判決

事實及理由

二審判決置一審所查明的事實不顧，錯誤認定事實

二審判決在對一審判決所查實的事實依法予以確認的基礎上，在本院審理認為又作出“曾國明按照慣例僱請駕駛員陳天軍”錯誤認定，該判決在隨後的認為中“至於曾國明與駕駛員陳天軍之間的運輸合同關係事案不作調整”，申請人認為二審判決認定事實上前後矛盾。對此，申請人不服這一認定。因為申請人與陳天軍根本不是僱請關係，只能是“運輸合同關係”。

一、二審法院在事實上認定運輸合同已經終結錯誤，因為交付是在貨主庫房清點後，方才履行完畢。雖説卸貨屬於貨主的'義務，但卸貨時陳天軍的作為承運人仍然有安全保障的義務。

就一審、二審已經查明認定的事實是“由於車廂板無法打開，被告陳天軍使用一木棒到車上去撬車廂板，賀永常與盧雲貴等人用手將車廂板撐住，防止車廂板突然打開與車身撞擊受損”這一行為，一是屬於陳天軍本人應盡義務；二是為了陳天軍的財產利益。

陳天軍直接致人損害的行為，應當承擔侵權責任。況且原告已經將陳天軍以侵權之訴為被告起訴，二審法院在人民法院未盡釋明義務，應當告知原告作出選擇，在未告之原告的情況下，對侵權之訴，不予調整是錯誤。

綜上所述，二審錯誤認定事實，導致適用法律錯誤，為此申請撤銷二審判決，依法改判。

此呈

重慶市第二中級人民法院

申請人：______

______年______月______日

再審申請書 篇5

申請人：________

申請人______對______人民法院_______年____月_______日（）字第______號______不服，請求再審。

申請事項：____________________________________________________

事實與理由：__________________________________________________

____________________________________________

此致

______________人民法院

申請人：

年月日

附：原審_________書抄件1份