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| 姓 名 | 性 別 | 年 齡 | 照片 | |||||
| 起聘時間 | 執業級別（請打√） | 執業醫師 執業助理醫師 | ||||||
| 執業類別（請按醫師資格證所屬打√）： | 1. 臨牀 2. 口腔 3. 中醫 4. 公共衞生 | |||||||
| 執業範圍（請按專業選取）： 1. 臨牀類：內科（含老年醫學、傳染病專業、心電圖） 外科（含運動醫學、麻醉、骨科） 婦產科（含婦女保健） 兒科（含兒童保健） 眼耳鼻喉科 皮膚病與性病 精神衞生（含精神病專業、心理衞生） 職業病（含放射病專業） 醫學影像與放射治療（含核醫學、超聲診斷、腦血流圖） 醫學檢驗、病理 急救醫學 康復醫學 預防保健 計劃生育技術服務 2. 口腔 3. 公共衞生 4. 中醫（含中醫、中西醫結合、民族醫） | ||||||||
| 現工作科室： | ||||||||
| 負責人簽字或蓋章： | ||||||||
| 執業機構名稱（加蓋公章）： | 蘭 州 大 學 第 二 醫 院 | |||||||
| 備 注： | ||||||||
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